Atheroma ili aterosklerotski plak - Kako i zašto se formira

općenitost

Što je ateroma?

Atheroma, bolje poznata kao aterosklerotski plak, može se definirati kao degeneracija arterijskih stijenki uslijed taloženja plakova formiranih u osnovi masti i ožiljnog tkiva.

komplikacije

Arterija prolivena lipidnim materijalom i fibrotičnim tkivom gubi elastičnost i otpornost, podložnija je rupturi i smanjuje unutarnji lumen, ometajući protok krvi. Nadalje, u slučaju rupture ateroma, uspostavljaju se reparativni i koagulativni procesi koji mogu dovesti do brze okluzije krvne žile (tromboza), ili generirati više ili manje teške embolije ako se fragment ateroma odvoji i potisne - kao lutajući minama - u predgrađima, s rizikom - ako fibrinolitički fenomeni ne interveniraju u vremenu - opstruiranja arterijske žile nizvodno.

U svjetlu ovog opisa lako je razumjeti kako aterosklerotski plakovi - iako asimptomatski čak i desetljećima - često dovode do komplikacija, obično počevši od kasne odrasle dobi, kao što su: angina pektoris, infarkt miokarda, moždani udar, gangrena.

Atheroma je tipičan izraz kronične upalne bolesti koja se naziva ateroskleroza, glavni uzrok kardiovaskularnih bolesti, koja - barem u industrijaliziranim zemljama - predstavlja vodeći uzrok smrti među populacijom.

Struktura arterijskih žila

Većinom je poznat kao prehrana bogata životinjskim mastima (zasićenim), a kolesterol - zajedno s prekomjernom težinom i pretilosti, pušenjem i tjelesnom neaktivnošću - predstavlja jedan od glavnih čimbenika rizika za aterosklerotičnu bolest.

Da bi se razumjelo kako se oblikuje ateroma, prvo je potrebno ukratko oËistiti histologiju arterijskih zidova, koji se formiraju u tri sloja:

• intimni, s promjerom od 150-200 mikrometara, je najdublji ili najdublji sloj posude, onaj u bliskom kontaktu s krvlju; sastoji se uglavnom od endotelnih stanica, koje omeđuju lumen posude koja čini element kontakta krvi i arterijske stijenke
• prosječna navika, promjera 150-350 mikrometara, sastoji se od stanica glatkih mišića, ali i elastina (koji daje elastičnost posudi) i kolagena (strukturna komponenta)
• adventicija predstavlja krajnji sloj arterije; promjera 300-500 mikrometara, sadrži vlaknasto tkivo i okruženo je perivaskularnim vezivnim tkivom i epikardijalnom masnoćom.

Aterosklerotske lezije uglavnom zahvaćaju velike i srednje arterije, gdje prevladava elastično tkivo (posebno u velikim arterijama) i mišić (osobito u srednjim i malim arterijama). Štoviše, oni se razvijaju u predisponiranim regijama, kao što su točke grananja arterija koje karakterizira turbulentni protok krvi, štedeći susjedne segmente. Aterosklerotski proces počinje vrlo rano, od adolescencije (problem pretilosti u djetinjstvu) ili od rane odrasle dobi.

Biologija ateroma

Proces ateroskleroze počinje iz endotelnih stanica, dakle iz najdubljeg sloja arterijske posude.

Razmatranje endotelnog tkiva kao jednostavne obloge posuda je vrlo reduktivno, tako da se danas endotel smatra pravim organom, sposobnim za obradu mnogih aktivnih tvari sposobnih za moduliranje aktivnosti, ne samo različitih struktura stijenke krvnih žila. ali i krvne stanice i proteini koagulacijskog sustava koji dolaze u dodir s površinom endotela. Ove aktivne tvari djelomično se oslobađaju u neposrednoj blizini (parakrinsko izlučivanje), djelujući na stijenku krvnih žila, a dijelom ispuštajući u krvotok (endokrino izlučivanje), kako bi izvršili svoje djelovanje na udaljenosti (npr. Dušikov oksid i endotelin). ; drugi se još uvijek vežu za površinu endotelnih stanica izražavajući svoje djelovanje izravnim kontaktom, kao što je to slučaj s adhezijskim molekulama za leukocite ili za one koji utječu na zgrušavanje.

• ne smijemo misliti o arteriji kao o jednostavnom kanalu koji jamči transport krvi tamo gdje je to potrebno. Umjesto toga, moramo ga zamisliti kao dinamičan i složen organ, sastavljen od različitih staničnih i molekularnih aktera

Ukratko, endotel predstavlja metabolički uporište vaskularne stijenke, do točke regulacije proliferacije stanica, upalnih fenomena i trombotskih procesa. Iz tog razloga, endotelno tkivo ima ključnu ulogu u reguliranju ulaska, izlaska i metabolizma lipoproteina i drugih sredstava koja mogu sudjelovati u nastanku aterosklerotskih lezija.

Stadiji formacije i rast ateroma

Proces formiranja i rasta ateroma, koji se, kako smo vidjeli, razvija godinama ili čak desetljećima, sastoji se od različitih faza, koje ćemo opisati u nastavku:

• Adhezija, infiltracija i taloženje LDL lipoproteinskih čestica u intimnosti arterije; ovo se naslaga naziva lipidni trag ("masna crta") i uglavnom se odnosi na višak lipoproteina LDL (hiperkolesterolemija) i / ili defekt lipoproteina HDL. Oksidacija LDL proteina igra glavnu ulogu u početnim procesima formiranja ateroma
  • Podsjećamo da se oksidacijom LDL-a mogu favorizirati slobodni radikali nastali nakon pušenja cigareta (smanjena aktivnost glutation-peroksidaze), hipertenzija (zbog povećane proizvodnje angiotenzina II), šećerna bolest (prisutni napredni proizvodi glikozilacije). kod dijabetičara), genetske promjene i hiperhomocisteinemija; obrnuto, reaktivne vrste kisika inaktivirane su antioksidansima iz prehrane, kao što su vitamini C i E, i stanični enzimi kao što je glutation peroksidaza
• Upalni proces koji potiče zarobljavanje i oksidaciju lipidnih LDL-a, s posljedičnim endotelnim oštećenjem, dovodi do ekspresije adhezijskih molekula na staničnoj membrani, te do izlučivanja biološki aktivnih i kemotaktičkih tvari (citokini, faktori rasta, radikali). slobodni), što zajedno pogoduje opozivu i kasnijoj infiltraciji leukocita (bijelih krvnih stanica), uz transformaciju monocita u makrofage;
  • podsjećamo da dušikov oksid (NO) proizveden endotelnim stanicama, osim dobro poznatih vazodilatacijskih svojstava, također pokazuje lokalna protuupalna svojstva, ograničavajući ekspresiju adhezijskih molekula; zbog toga se trenutno smatra zaštitnim čimbenikom protiv ateroskleroze. Pokazalo se da fizička aktivnost povećava sintezu dušikovog oksida. U drugim studijama, s druge strane, kao odgovor na akutnu vježbu, dokazano je smanjenje endotelne adhezije leukocita, dok je već neko vrijeme poznato da je redovita tjelovježba povezana s nižom koncentracijom C-reaktivnog proteina (termometra). upale) u mirovanju. Općenito, tjelovježba sprečava i ispravlja određene uvjete koji predstavljaju rizik za aterosklerozu, kao što su hipertenzija, hiperglikemija i inzulinska rezistencija. Nadalje, povećava razinu HDL-a i jača endogene antioksidacijske sustave, sprječavajući tako oksidaciju LDL-a i njihovo taloženje u arterijama.
• Makrofagi zahvaćaju oksidirane LDL nakupljanjem lipida u svojoj citoplazmi i pretvaraju se u pjenaste stanice (stanice pjene), bogate kolesterolom. Do ovog trenutka - iako predstavlja (čisto upalni) prekursor aterosklerotskih plakova - lipidni se niz može otopiti. Zapravo, došlo je samo do akumulacije lipida, slobodnih ili u obliku pjenastih stanica. U kasnijim fazama nakupljanje fibrotičnog tkiva dovodi do nepovratnog rasta prave aterome.

• Ako upalni odgovor nije u stanju učinkovito neutralizirati ili ukloniti štetne tvari, može se nastaviti neograničeno i stimulirati migraciju i proliferaciju glatkih mišićnih stanica, koje migriraju iz srednje tunike u unutarnji produktivni izvanstanični matriks koji djeluje kao strukturna skela aterosklerotski plak (ateroma). Ako se ti odgovori nastave dalje, mogu uzrokovati zadebljanje arterijske stijenke: fibrolipidna lezija zamjenjuje jednostavnu akumulaciju lipida u početnim fazama i postaje nepovratna. Posuda, sa svoje strane, reagira procesom koji se naziva kompenzacijsko preoblikovanje, pokušavajući popraviti stenozu (skupljanje uzrokovano plakom), postupno se širi kako bi lumen posuda bio nepromijenjen.

• Sinteza upalnih citokina endotelnim stanicama djeluje kao pojačivač za imunokompetentne stanice kao što su T limfociti, monociti i plazma stanice, koje migriraju iz krvi i umnožavaju se unutar lezije. U ovom trenutku vjeruje se da kako lezija raste, zbog nedostatka hranjivih tvari i hipoksije, stanice glatkih mišića i makrofagi mogu proći apoptozu (stanična smrt), s naslagama kalcija na ostacima mrtvih stanica. i na izvanstaničnim lipidima. Tako se rađaju komplicirane aterosklerotske lezije.

• Konačni rezultat je stvaranje više ili manje velike lezije, koja se sastoji od središnje lipidne jezgre (lipidne jezgre) umotane u vezivno vlaknastu kapu (fibroznu kapu), infiltriranu s imunokompetentnim stanicama i kalcijevim čvorovima. Važno je naglasiti da u lezijama može postojati velika varijabilnost u histologiji formiranog tkiva: neke aterosklerotske lezije su pretežno guste i vlaknaste, druge mogu sadržavati velike količine lipida i nekrotičnih ostataka, dok većina sadašnjih kombinacija i varijacija svake od njih značajke. Raspodjela lipida i vezivnog tkiva unutar lezija određuje njihovu stabilnost, lakoću rupture i trombozu, što rezultira kliničkim učincima.

Pogledajte Video

Pogledajte Video

uzroci

Gore opisana patogeneza aterosklerotskih plakova pokazuje kako je ateroskleroza složena patologija u kojoj sudjeluju različite komponente vaskularnog, metaboličkog i imunološkog sustava.

Prema tome, to nije jednostavna pasivna akumulacija lipida unutar krvožilnog zida. Međutim, kao što se i očekivalo, aterosklerotski plakovi mogu za 90% zatvoriti lumen posude bez da pokazuju klinički vidljive znakove. Vrlo ozbiljni problemi počinju u slučaju brzog rasta krvnog ugruška (tromba) nakon rupture vlaknaste kapsule ili endotelne površine, ili krvarenja mikroosovina unutar lezije. Trombi, nastali na površini ili unutar lezije, mogu izazvati akutne događaje na dva načina:

1) može se povećati in situ do potpunog začepljenja posude koja blokira protok krvi od mjesta gdje se plak razvija;

2) mogu se odvojiti od mjesta lezije i pratiti protok krvi dok se ne zapnu u vaskularnu granu malog kalibra, sprječavajući protok krvi od te točke dalje.

Oba ova događaja sprečavaju ispravnu oksigenaciju tkiva, inducirajući nekrozu. Okluzija posude može biti pogodna i za vazospazam induciran oslobađanjem endotela od strane endotelnih stanica.

Nadalje, slabljenje stijenke žila može dovesti do generalizirane dilatacije arterije, koja tijekom godina može dovesti do stvaranja aneurizme.

Ukratko, pojednostavljenjem koncepta što je više moguće, formiranje ateroma posljedica je triju procesa:

1. nakupljanje lipida, uglavnom slobodnih kolesterola i estera kolesterola, u sub-endotelnom prostoru arterija;
2. početak upalnog stanja s infiltracijom limfocita i makrofaga koji, zahvaćajući nakupljene lipide, postaju stanice pjene (stanica pjene);
3. migracija i proliferacija stanica glatkih mišića