Gravidna kolestaza G.Bertellija

općenitost

Trudnoća kolestaza (ili intrahepatična kolestaza trudnoće) je komplikacija koja se može razviti tijekom druge polovice trudnoće .

Ova patologija je uzrokovana promjenom izlučivanja ili normalnim protokom u dvanaestopalačnom crijevu žuči, gustoj žuto-zelenoj tvari koja se proizvodi u jetri kako bi se omogućila probava i apsorpcija masti. To uključuje izlijevanje u krv žučnih soli i drugih kolefilnih spojeva, kao što je bilirubin, koji se normalno izlučuje u žuč.

Glavni simptom gravidne kolestaze je intenzivan i uporan svrab . Ova manifestacija je obično rana i nije povezana s osipom kože. Svrab od gravidne kolestaze može utjecati na bilo koji dio tijela, ali obično počinje s dlanova i stopala, a zatim generalizirati na cijelo tijelo. U prisutnosti ovog karakterističnog svraba, potvrda dijagnoze dobiva se specifičnim krvnim testovima, kao što su doziranje žučnih kiselina, bilirubina i transaminaza.

Ako se ne liječi, kolestaza trudnoće može imati ozbiljne posljedice i za majku i za fetus. To uključuje: povećani rizik od prijevremenog razvoja fetusa, smrt pri rođenju i sindrom respiratornog distresa .

Upravljanje gravidnom kolestazom uključuje uzimanje lijekova korisnih za izbjegavanje nakupljanja žučnih kiselina u krvotoku i indukciju porođaja .

što

Što je gravidna kolestaza?

Kolestaza trudnoće je klinički sindrom različitog stupnja težine koji je posljedica poremećaja normalnog protoka žuči . Obično se patologija manifestira u trećem tromjesečju trudnoće.

Trudnoća kolestaza karakterizira povećanje žučnih kiselina u krvotoku, što dovodi do generaliziranog svrbeža, bez obzira na to je li povezan s hiperkromnom urinom, žuticom i steatorrheom . U prisutnosti ovog poremećaja, također je moguće pronaći izmijenjene parametre funkcije jetre.

Sinonimi za gravidnu kolestazu

Trudnoća je također poznata kao hepatogestoza ili intrahepatična kolestaza trudnoće (CIG).

Uzroci i čimbenici rizika

Kolestaza trudnoće prepoznaje multifaktorijsku etiologiju, stoga je rezultat interakcije više uzroka. U bazi, dolazi do povećanja bilijarne staze uslijed promjene sekrecije ili normalnog odljeva žuči u dvanaesniku. Nalivši višak u krv i tkiva, žučne soli uzrokuju iritaciju perifernih živaca, što, zauzvrat, uzrokuje osjećaj svrbeža, ponekad nepodnošljivog intenziteta.

Nekoliko drugih čimbenika pridonosi patogenezi gravidne kolestaze:

• Hormonski faktori : čini se da gravidna kolestaza ovisi o povećanju normalne zastoj intrahepatične žuči, u kombinaciji s većim koncentracijama estrogena i progesterona u plazmi. Uloga hormona upućuje na činjenicu da se gravidna kolestaza javlja uglavnom u terminalnom dijelu trudnoće. Štoviše, simptomi nastaju nakon poroda, kada se razina hormona vrati u normalu. Trudnoća se češće javlja u trudnoćama blizanaca, iz jednostavnog razloga što se proizvodi veća količina estrogena koji lakše preopterećuje jetru.
• Genetski čimbenici : Čini se da se kolestaza trudnoće javlja kod genetski predisponiranih žena, nakon interakcije različitih čimbenika okoliša (poput prehrane ) i hormonalnih promjena koje se fiziološki javljaju tijekom trudnoće. Nedavno je u nekih bolesnika s kolestazom u trudnoći otkrivena određena genetska mutacija . Također treba napomenuti da je kolestaza vjerojatnija ako su majka ili sestre trudnice već razvile hepatogestozu tijekom trudnoće.
• Okolišni čimbenici : učestalost gravidne kolestaze varira ovisno o različitim zemljopisnim područjima . Nadalje, čini se da se bolest ozbiljnije manifestira u zimskim mjesecima . Dijeta također može utjecati na početak gravidne kolestaze. Posebice, neke znanstvene studije tvrde da nedostatak selena može igrati ulogu u patogenezi bolesti.

Kolesteza trudnoće može biti favorizirana prethodnom bolešću jetre pri gestaciji; posebno, klinička slika je često povezana s infekcijama mokraćnog sustava i kolelitijazom .

Cholestasis Gravidicum: koliko je to rašireno?

Učestalost gravidne kolestaze varira prema etničkoj pripadnosti. Detaljnije, populacije u kojima se nalazi najčešće su one u Čileu, Boliviji i skandinavskim zemljama, u kojima ona može doseći jednu od 50 trudnica, au Zapadnoj i Srednjoj Europi i Sjevernoj Americi, umjesto toga, kolestaze uočava se u oko 0, 5-1, 5% trudnica.

Žene u riziku od kolestaze trudnoće (na primjer, zbog pozitivne osobne ili obiteljske anamneze, trudnoće blizanaca, itd.) Moraju se pomno pratiti tijekom trudnoće, posebno u trećem tromjesečju kada su razine estrogena najviše.

Simptomi i komplikacije

Trudnoća se obično javlja u drugom i trećem tromjesečju (u 80% slučajeva javlja se nakon 30. tjedna trudnoće).

Najraniji simptom je svrbež intenzivne kože, ponekad praćen tamnom (hiperhromnom) urinom, blagom žuticom (bijeli dio očiju, a ponekad i koža postaje žućkasta) i laganim stolicama (hipokličnim, obojenim). sivo).

Najkarakterističniji laboratorijski nalaz gravidne kolestaze, s druge strane, je povišenje serumske razine žučnih kiselina i / ili povećanje razine jetrenih transaminaza (aspartat aminotransferaze, AST i alanin aminotransferaze, ALT).

Kod gravidne kolestaze, najčešći simptomi su obično umor, smanjen apetit, mučnina i povraćanje.

Trudnoća holestaza se ponavlja u kasnijim trudnoćama (60-90%).

Cholestasis Gravidic: osobine svraba

Trudna kolestaza karakterizira svrab, uporna i vrlo intenzivna senzacija, koja počinje u drugom ili trećem tromjesečju. U početku, ovaj simptom uglavnom uključuje ekstremitete (dlanove ruku i tabane stopala), a zatim se progresivno naglašava, protežući se do udova, trupa i lica.

Svrabna bolest kolestaze pogoršava se tijekom noći i može biti toliko ozbiljna da ograničava kvalitetu života žene. U nekim slučajevima, ova manifestacija može biti povezana s grebenastim lezijama (eksoracije, bumps itd.).

Kako ga razlikovati od "fiziološkog" svrbeža u trudnoći?

Tijekom trudnoće, svrbež se može smatrati prilično čestim simptomom. Promjene koje se događaju u budućim majkama, kao što su, na primjer, povećana zadržavanja vode i povećanje volumena nekih dijelova tijela, mogu uzrokovati rastezanje kože od koje bi moglo doći do svrbežanja. Za razliku od onoga što se događa u gravidnoj kolestazi, međutim, svrbež je blag i lokaliziran na područjima podvrgnutima većoj napetosti, kao što su trbuh, bedra i kukovi . U slučaju sumnje, jednostavno se obratite svom liječniku i podvrgnite se laboratorijskim testovima kako biste potvrdili ili isključili prisutnost gravidne kolestaze.

Cholestasis Trudnoća: mogući rizici za trudnicu

Općenito, kolestaza trudnoće je benigna za pacijenta, ali može imati negativnu prognozu za fetus. Ta je patologija zapravo povezana s većim rizikom od pobačaja i perinatalne smrti .

Moguća komplikacija za buduću majku je povećana sklonost poslijeporođajnom krvarenju . Ovaj posljednji događaj ovisi o malapsorpciji vitamina K, povezanoj s bolešću (napomena: vitamin K je uključen u mehanizme zgrušavanja krvi). Stoga, u posljednjim tjednima trudnoće, liječnik može navesti unos vitamina K kako bi se smanjio rizik od komplikacija krvarenja.

Gravidna kolestaza: mogući rizici za fetus

Akumulacija žučnih kiselina u krvi može biti otrovna za nerođeno dijete.

Ako se ne liječi adekvatno, kolestaza trudnoće korelira s povećanim rizikom od fetalnih i neonatalnih komplikacija, uključujući:

• Prijevremeno rođenje ;
• Amoniotička tekućina obojena mekonijem (prva fecesa koje proizvodi dijete);
• Abnormalni srčani ritam fetusa (npr. Bradikardija tijekom poroda);
• Neonatalni respiratorni distres sindrom .

Ove su pojave vjerojatnije u prisutnosti koncentracije u serumu žučne kiseline veće od 40 umol / L (mikromoli po litri) na prazan želudac. Liječenje komplikacija kolestaze trudnoće protiv nerođenog djeteta zahtijeva prijelaz na neonatalnu intenzivnu njegu .

U nekim slučajevima moguća je endouterinska smrt : u većini slučajeva taj se događaj događa nakon 34. tjedna trudnoće zbog akutne fetalne anoksije .

Kolestaza: tijek nakon trudnoće

Općenito, kolestaza trudnoće podvrgava se spontanoj regresiji nakon dva do tri tjedna nakon poroda, ali ima tendenciju ponovnog pojavljivanja tijekom svake trudnoće ili uz primjenu oralnih kontraceptiva.

dijagnoza

Pretpostavlja se da je kolestaza trudnoće utemeljena na simptomima i anamnezi i potvrđena je određenim krvnim testovima, kao što su doza žučnih kiselina, bilirubina, alkalne fosfataze i transaminaza.

Najčešća laboratorijska promjena povezana s bolešću je povećanje ukupne razine žučnih kiselina u serumu, posta, iznad 10 µmol / L. Nadalje, specifični enzimi bilijarne staze, kao što su alkalna fosfataza i gama-glutamiltransferaza (gama-GT), mogu se mijenjati, iako njihovo povećanje nije značajno u odnosu na dotičnu patologiju.

Kako bi pronašao uzrok gravidne kolestaze, liječnik može naznačiti ultrazvučni pregled.

Cholestasis Trudnoća: koji su testovi krvi potrebni?

Kako bi podržali i potvrdili dijagnozu, provode se krvni testovi kako bi se istaknula najčešća promjena vezana uz gravidnu kolestazu. Najosjetljiviji i specifičniji laboratorijski nalaz je povećanje serumske koncentracije žučnih kiselina (> 10 mmol / L). U prisutnosti gravidne kolestaze, to može biti jedina pronađena biokemijska anomalija.

Ostali parametri koji mogu biti visoki (ali ne uvijek) u slučaju gravidne kolestaze su:

• aminotransferaze;
• Bilirubin (izravna hiperbilirubinemija);
• Alkalna fosfataza;
• Gama-GT.

Prenatalni testovi i praćenje nakon porođaja

Nakon što se dijagnosticira kolestaza, predviđa se pažljivo praćenje trudnice i nerođenog djeteta:

• Prenatalni testovi, kao što je doppler iz umbilikalne arterije i non-stres test;
• Kontrola razine žučnih kiselina .

Ovi pregledi moraju se provoditi tjedno ili svakih 15 dana kako bi se vodila terapija i pokazalo se vrijeme početka uvođenja.

Nakon poroda, bolesnici s kolestazom u trudnoći trebaju mjeriti razinu žučnih kiselina i parametre jetre svakih 3-6 mjeseci: ako vrijednosti ostanu visoke, liječnik će naznačiti odgovarajuća dijagnostička ispitivanja.

liječenje

Terapiju holestaze trudnoće treba započeti čim se postavi dijagnoza.

Ciljevi su spriječiti nakupljanje u krvotoku žučnih kiselina, ispraviti biokemijske abnormalnosti, smanjiti svrab i potpunu trudnoću.

Terapija prvog izbora za ovu patologiju sastoji se u oralnom unosu ursodeoksiholne kiseline (UDCA) .

Valja napomenuti da, kao i kod drugih kolestatskih sindroma, nijedno liječenje nije uvijek potpuno djelotvorno, a rješenje predstavlja porođaj.

Terapija lijekovima

Ursodeoksiholna kiselina je hidrofilna žučna kiselina, netoksična i dobro se podnosi, što može poboljšati protok žuči.

Ovaj lijek pomaže u izbjegavanju potencijalne citotoksičnosti žučnih kiselina nakupljenih u krvi, smanjuje svrbež i normalizira biokemijske biljege funkcije jetre; međutim, ursodeoksiholna kiselina ne smanjuje učestalost fetalnih komplikacija. Zbog toga se predlaže stalno praćenje stanja buduće majke i nerođenog djeteta.

Osim ursodeoksiholne kiseline, u slučaju kolestaze, liječnik može propisati i:

• S-adenozil-metionin : čini se da esencijalna aminokiselina povezana s folnom kiselinom ima preventivni učinak NTD-a (defekti neuralne cijevi); u kombinaciji s ursodeoksiholnom kiselinom, S-adenozil-metionin može pomoći smanjiti ozbiljnost pruritusa i normalizirati serumske razine žučnih kiselina;
• Kolestiramin : to je smola za ionsku izmjenu koja predstavlja terapeutsku alternativu ursodeoksiholnoj kiselini. To se veže za žučne kiseline u crijevu i sprječava njegovu reapsorpciju, tvoreći kompleks koji se kasnije izlučuje u fecesu. U pravilu, uporaba ovog lijeka se ne preporuča tijekom trudnoće, jer ometa apsorpciju vitamina topljivih u mastima i može pogoršati bilo koju majčinsku i fetalnu koagulopatiju. Ako vam je propisana terapija gravidne kolestaze, liječnik će vam pokazati odgovarajuću vitaminsku suplementaciju (vitamini A, D, E, K);
• Oralni antihistaminici (npr. Cetirizin i loratadin): mogu smanjiti intenzitet svrbeža.

Osim rađanja, kako bi se smanjio rizik od krvarenja nakon malapsorpcijskog deficita, vitamin K je također indiciran, u obliku:

• Phytomenadione (vitamin K1);
• Menadione (vitamin K3).

snaga

Sa stajališta prehrane, u prisutnosti gravidne kolestaze, važno je usvojiti dijetu s niskim sadržajem masti . U tom smislu potrebno je ograničiti razrađeno kuhanje i pomfrit, a mogu se odabrati mršavo meso i riba, ekstra djevičansko maslinovo ulje (3 žlice dnevno) i svježi sirevi (ne više od 2-3 puta tjedno).

Općenito, hrana za kuhanje mora biti jednostavna (na pari, kuhana, na žaru). Konačno, dobra je navika, čak i za promicanje redovite funkcije crijeva, dnevno uzimanje najmanje 2-3 porcije povrća i voća.

Indukcija porođaja

U prisutnosti gravidne kolestaze, rođenje se može inducirati u 36.-37. Tjednu trudnoće, kada je razvoj pluća završen. Trenutno se čini da je indukcija najbolji pristup za smanjenje rizika od smrti fetusa.

Po uputama ginekologa rođenje se može obaviti vaginalno ili carskim rezom.

Cholestasis Gravidicum: nakon porođaja

• Kolestaza trudnoće raste u puerperiju, indikativno unutar 4-6 tjedana od rođenja djeteta. Obično se vrijednosti žučnih kiselina i transaminaza naglo smanjuju odmah nakon rođenja s odvajanjem simptoma u sljedećim mjesecima.
• Nakon poroda, ženama koje su razvile bolest tijekom trudnoće, ne savjetuje se uzimanje kontracepcijske pilule estrogena i progestina, jer može izazvati iste simptome kao gravidna kolestaza.