Spontani pneumotoraks

definicija

Uvijek nepredvidiva, spontana varijanta pneumotoraksa je vjerojatno najčešći oblik, pogađajući posebno mlade muškarce vitkim i vitkim grañevinama.

Odgovoran za respiratorne poteškoće, čak i važno, spontani pneumotoraks definira složenu kliničku sliku, koja se sastoji od nakupljanja zraka ili plina u pleuralnoj šupljini i posljedičnog kolapsa pluća.

Pleuralni kabel: spojni element između pluća i prsnog zida.

klasifikacija

Spontani pneumotoraks je podijeljen u nekoliko podkategorija:

1. NEONATALNA SPONTANA PNEUMOTORACIJA: novorođenčad s teškim bolestima pluća kao što je SAM (sindrom aspiracije mekonijem) i RDS (sindrom respiratornog distresa) mogu se pojaviti kao spontani pneumotoraks. Većina novorođenčadi koja pate od spontanog pneumotoraksa ne žali se na simptome: to predstavlja ozbiljnu granicu za ranu dijagnozu. S druge strane, kod drugih dojenčadi patologija počinje očitim prodromima, kao što su cijanoza, hipoksija, hiperkapnija i bradikardija.
2. PRIMARNI ILI PRIMITIVNI SPONTANO PNEUMOTORACIJA: javlja se u nedostatku očiglednog uzroka ili plućne bolesti. Većina pogođenih bolesnika spontano se oporavlja za 7-10 dana od početka, bez dugotrajnog oštećenja. Patogeneza je općenito povezana s rupturom takozvanih blebetanja, akumulacija zraka potkopava između pluća i visceralne pleure. Procjenjuje se da spontana primitivna varijanta čini 50-80% spontanih oblika.
3. SEKUNDARNI SPONTANO PNEUMOTORACIJA: kolaps pluća je uvijek posljedica osnovne bolesti pluća. Simptomi su općenito izraženiji od primitivnog oblika, a težina kliničkog stanja može ugroziti život pacijenta (osobito ako sekundarni spontani pneumotoraks nije adekvatno liječen). U većini slučajeva sekundarni spontani pneumotoraks utječe na osobe starije od 40 godina.

Sa fiziopatološke točke gledišta, može se provesti daljnja klasifikacija spontanog pneumotoraksa:

1. Spontani otvoreni pneumotoraks: zrak ulazi i izlazi kontinuirano iz pleuralne šupljine, tako da se pluća u potpunosti sruše, jer je podvrgnuta djelovanju atmosferskog tlaka.
2. Spontani pneumotoraks je zatvoren: pluća nisu potpuno kolapsirana, jer je komunikacija s pleuralnom šupljinom zatvorena, tako da nema curenja zraka.
3. Spontani pneumotoraks s ventilom (ili hipertenzivnim pneumotoraksom): ovo je najopasnija varijanta pneumotoraksa. Zrak prodire u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracijskog djelovanja, bez izlaska tijekom izdisaja: posljedično, intrapleuralni tlak se povećava prekomjerno, sve dok doslovno ne zgnječi pluća. Ovo kliničko stanje može ugroziti preživljavanje pacijenta: hipertenzivni pneumotoraks može napredovati kako bi izazvao restriktivni ventilacijski deficit i kardiovaskularni kolaps.

Uzroci i čimbenici rizika

Spontani pneumotoraks može dovesti do rupture plućnih struktura i visceralne pleure: slično stanje pogoduje komunikaciji dišnih putova s ​​torakalnom vrpcom, stvarajući oštećenje.

Vidjeli smo da je samo sekundarna varijanta spontanog pneumotoraksa povezana s plućnim bolestima. Sljedeći su morbidni uvjeti najčešće zabilježeni u pogođenih bolesnika:

• sida
• plućni apsces
• astma
• KOPB
• Rak: primarni plućni karcinom, karcinoid, mezoteliom, metastatski sarkom
• Kronični bronhitis povezan s plućnim fibro-emfizemom
• torakalna endometrioza
• bulozni emfizem (u većini slučajeva)
• cistična fibroza
• vaskularni infarkt
• infekcije pluća
• metastaza
• sarkoidoza
• Marfanov sindrom (bolest koja utječe na vezivno tkivo)
• ankilozantni spondilitis

Iako očigledan uzrok nije nađen u bolesnika s primarnim spontanim pneumotoraksom, pretpostavlja se da mjehurići (nakupljanje zraka koji se razvijaju unutar pluća) i blebetanje (nakupljanje zraka između pluća i visceralne pleure) mogu jako utjecati na nastanak poremećaj. Procjenjuje se da u gotovo svim spontanim pacijentima pneumotoraksa videotorikoskopija potvrđuje prisutnost tih buloznih lezija.

primjedbe:

Važna je uska povezanost između naglog ispoljavanja simptoma spontanog pneumotoraksa i izvođenja intenzivne sportske prakse. Doista, čini se da se plućna hiperventilacija i mišićna hiperaktivnost mogu smatrati mogućim okidačima. U tom smislu, najrizičniji sportovi su dizanje utega i ronjenje. Međutim, zamislivo je da čak i pojava ili postojanost posebno iritirajućeg kašlja može uzrokovati pucanje pneumotoraksa.

Unatoč gore navedenom, spontani pneumotoraks pojavljuje se naglo kod većine pacijenata, čak i u mirovanju.

Produbljivanje: kako ronjenje može utjecati na početak pneumotoraksa?

Tijekom ronjenja, zrak koji udiše kroz uređaj za disanje mora imati pritisak jednak onom u okolišu; isti zrak, međutim, povećava volumen kako se pritisak okoline smanjuje, čime se širi u presjeku. Ako je povećanje volumena prekomjerno, moguće je pretpostaviti rupturu plućnih alveola: u sličnim situacijama preferira se prolaz zraka unutar pleuralne šupljine, zbog čega dolazi do kolapsa pluća (što dovodi do pneumotoraksa).

simptomi

Osim asimptomatskih slučajeva, većina bolesnika s spontanim pneumotoraksom pati od svojevrsne "pleuralne" boli, ograničene na razini hemitoraksa pogođenog tim stanjem.

Klinički početak simptoma ovisi o dobi bolesnika io produljenju pneumotoraksa. U zahvaćene djece (spontani neonatalni pneumotoraks), na primjer, lepršanje, češće se promatraju vibracije medijastinala.

Mnogi hospitalizirani pacijenti prijavljuju simptome s izrazima kao što su "nasilna bol u grudnom bodežu ", često povezana s više ili manje teškim problemima disanja. Dispneja je očito zbog kolapsa pluća; čini se da mladi doživljavaju ovaj poremećaj mnogo lakše nego u starijih osoba.

Opet, među simptomima koji su povezani sa spontanim pneumotoraksom, agitacija i osjećaj gušenja ne mogu biti nedostatni, što je izvijestio dobar dio pacijenata.

Čini se da je pacijent koji pati od spontanog pneumotoraksa u teškoćama, često u jasnom stanju cijanoze. Ponekad je moguće detektirati tahikardiju (> 135 bpm), jugularni turgid zbog zahvaćenosti šupljih vena i povećati veličinu patologije zahvaćene bolešću.

dijagnoza

U bolesnika s teškim spontanim pneumotoraksom, CT je dijagnostičko ispitivanje par excellence: doista je moguće točno odrediti opseg pneumotoraksa. Ova praksa također omogućuje da se utvrdi moguća prisutnost hemotoraksa (prolijevanje krvi u pleuralnu šupljinu) i plućne kontuzije.

Rendgenski snimak prsnog koša otkriva nakupljeni zrak unutar pleuralne šupljine, spuštanje dijafragme, potkožni emfizem i kolaps pluća prema hilumu.

Diferencijalna dijagnoza mora se postaviti s:

• pleuralni izljev → manifestacija simptoma obično se javlja manje naglo nego spontani pneumotoraks
• bolovi u prsima, pleurodnija (jaki bolovi pleuralnih živaca i interkostalnih mišića) i Bornholma (infekcija interkostalnih mišića, uz moguću upalu pleure) → karakterizira neugodna i stalna percepcija otežanog daha.
• plućna embolija → simptomi uključuju hemoptizu i rales na zahvaćenom području

terapija

Općenito govoreći, riječ je o eklektičkom terapijskom ponašanju, u smislu da je terapija heterogena i raznolika, jer je podređena i uzročniku izazivanja (kada se može identificirati), te predviđanju spontane reapsorpcije lezije. Kada je oštećenje slabo i utječe na mali dio pluća, očekuje se spontano zarastanje: u takvim okolnostima preporuča se apsolutni odmor.

U odabiru terapije sudjeluje više čimbenika nego drugi. Potrebno je razmotriti ozbiljnost simptoma, dob pacijenta, stupanj respiratornog poremećaja i temeljnu patologiju (kada se mogu otkriti).

Čak iu odsutnosti simptoma (ili u slučaju blage respiratorne tegobe ) novorođenče koje je pogođeno spontanim pneumotoraksom treba pažljivo pratiti. Posebnu pozornost treba posvetiti praćenju stope srca i dišnog sustava, arterijskog tlaka i arterijske zasićenosti kisikom.

U slučaju potrebe, moguće je primijeniti kisik na nekoliko sati, kako bi se smanjio pneumotoraks i brzina zacjeljivanja.

Za odraslog muškarca i za mladića koji pati od spontanog pneumotoraksa, preferirana terapija je pleuralna drenaža sa padom ili usisavanjem, vrlo korisna i za uklanjanje intrapleuralnog zraka i za sprečavanje daljnjeg nakupljanja.

Medicinska statistika pokazuje da drenaža u prsima za liječenje prve epizode spontanog pneumotoraksa ima vrlo visoku stopu uspješnosti, procijenjenu na oko 90%. Međutim, u slučaju recidiva, ova vrijednost pada na 52% (za prvog ponovljenog počinitelja) i na 15% za drugi.

U slučaju recidiva ili nedostatka odgovora na pleuralnu drenažu, moguće je pribjeći kirurškom liječenju. Pelurodesis (potiče adheziju pluća na torakalni zid) ili pleurektomiju (parcijalna kirurška ekscizija parijetalne pleure) predstavlja poželjno kirurško liječenje za liječenje pneumotoraksa.

Pod određenim posebnim uvjetima preporuča se operacija već u prvoj epizodi spontanog pneumotoraksa. U sličnim situacijama, operacija je preferirana terapija u slučaju:

• hemopneumotoraks (nakupljanje zraka i krvi u pleuralnoj šupljini)
• bilateralni pneumotoraks
• regresivna povijest kontralateralnog pneumotoraksa
• hipertenzivni pneumotoraks

U zaključku, potrebno je zatražiti liječničku pomoć čak iu slučaju sumnje na početak plućnog kolapsa: u slučajevima krajnje ozbiljnosti, zapravo, neadekvatno tretirani pneumotoraks može degenerirati sve do indukcije srčanog zastoja, šoka, hipoksemije, respiratornog zatajenja i smrti.