općenitost
Akutna leukemija ima tendenciju da postane žestoka i stoga se mora liječiti što je prije moguće. Ako se ne liječi, bolest je smrtonosna.
Terapija traje nekoliko mjeseci i zahtijeva hospitalizaciju pacijenta, uz intenzivne higijenske mjere kako bi se smanjila mogućnost infekcija.
Liječenje akutne leukemije
Akutna mijeloidna leukemija (AML)
Liječenje akutne mijeloične leukemije uglavnom se temelji na primjeni citotoksične kemoterapije visoke doze i, ako to dopuštaju uvjeti, na transplantaciju matične ili koštane srži . Cilj liječenja je iskorijeniti bolest (potpuna remisija) nakon što je pacijent prošao period aplazije (zatajenje koštane srži), dopuštajući zdravim matičnim stanicama repopulaciju srži.
Terapija se može sažeti sljedećim protokolom:
- Prva faza indukcije remisije : temelji se na primjeni dva lijeka, citosin arabinozida (ARA-C, antiblastik) i daunomicina (interkalacijski agens), s ciljem brzog uništavanja otpornih stanica leukemije i sprečavanja ranih relapsa,
- Naknadna terapija nakon remisije : kada se postigne potpuna remisija, pacijent se podvrgava konsolidaciji i terapiji održavanja . Za neke oblike LMA, faktori rasta se također mogu koristiti za povećanje formiranja krvnih stanica.
U promijelocitnoj leukemiji, obećavajuća je podgrupa AML, terapija s all-trans-retinoičnom kiselinom (ATRA, kiselinski derivati vitamina A) u kombinaciji s kemoterapijom.
Rezultati terapije
općenito, potpuna se remisija može postići u oko 70% bolesnika s AML. Bolja stopa odgovora na terapiju (do 85%) postignuta je u bolesnika mlađih od 60 godina i bez prethodne mijelodisplazije.
Neuspjesi kemoterapijskog liječenja akutne mijeloične leukemije uglavnom se pripisuju dva faktora: rezistentna leukemija i smrt zbog infekcije ili krvarenja. Ove posljedice su kontrolabilnije nego u prošlosti, nakon poboljšanja terapije za transfuzijsku potporu i uz antibakterijsko i antifungalno liječenje. Stopa smrtnosti je usko povezana s dobi, s petogodišnjim preživljavanjem oko 50% djece i oko 20% odraslih mlađih od 60 godina.
Akutna limfna leukemija (ALL)
Za pacijente se predlažu terapije modelirane prema prognostičkim kriterijima identificiranim na temelju imunološke i citogenetičke karakterizacije. Općenito, što se tiče specifične kontrole proliferacije leukemije, pacijenti se liječe prema različitim fazama.
Prva faza liječenja
- Indukcijska terapija: provodi se kortizonska terapija, nakon čega slijedi intenzivna kemoterapija s citostaticima (kombinacija trijade lijekova koji uključuju vinkristin, prednizon i antraciklin, uobičajeno povezan s L-asparaginazom).
- Terapija konsolidacije / intenziviranja : cilj je kontrolirati minimalnu rezidualnu bolest i spriječiti pojavu ARA-C i metotreksata. Indukcijska i konsolidacijska terapija traje nekoliko mjeseci, tijekom kojih je pacijent hospitaliziran. Često je potrebna lokalna kemoterapija ili kranijalno zračenje i / ili zahvaćeni limfni čvorovi kako bi se spriječila i liječila meningealna lokalizacija leukemijskih stanica. U oblicima pozitivnih ALL za Philadelphia kromosom, pacijenti se također mogu liječiti inhibitorima aktivnosti tirozin kinaze (primjer: Imatinib, Dasatinib ...).
Druga faza liječenja
- Terapija održavanja : provodi se konvencionalno liječenje citostaticima, 6-merkaptopurinom (6-MP) i metotreksatom, koje traju oko godinu i pol i koje se u većini slučajeva mogu provesti u ambulantnim uvjetima. U drugim slučajevima, razmatra se visoka doza kemoterapije ili ozračivanje cijelog tijela nakon čega slijedi presađivanje matičnih stanica ili koštane srži.
- Transplantacija koštane srži : postupak je uglavnom usmjeren na liječenje bolesnika s rizikom, u potpunoj prvoj remisiji. Bolesnici s niskim rizikom ALL mogu koristiti ovu terapiju u drugoj remisiji. Općenito, poželjna je alogena transplantacija koštane srži, budući da autologni oblik ne pokazuje značajne razlike u odnosu na samu kemoterapiju.
Rezultati terapije
Kod djece je moguće postići potpunu remisiju u 90-95% slučajeva i vjerojatno liječenje u oko dvije trećine tih slučajeva. U odraslih su rezultati relativno niži (70% potpunih remisija).
Kronične leukemije
Općenito, liječenje kroničnih leukemija je manje intenzivno i radikalno od liječenja akutne leukemije, ali traje duže. Većina terapija može se primijeniti ambulantno (oralno ili intravenski).
Nije moguće potpuno spriječiti napredovanje bolesti, ali liječenje može pomoći u kontroli bolesti i značajno produljiti kroničnu fazu.
Liječenje kronične leukemije moguće je u rijetkim slučajevima i samo ako se koristi kemoterapija visoke doze s naknadnom transplantacijom matičnih stanica ili koštane srži.
Kronična mijeloidna leukemija (CML)
Liječenje kronične mijeloične leukemije mora započeti relativno rano.
Ovisno o situaciji i kliničkoj slici, pacijenti se liječe nekoliko godina:
- Inhibitori tirozin kinaze (primjer: Imatinib, Nilotinib ili Dasatinib): djeluju specifično na leukemijske stanice. Oni inhibiraju aktivnost tirozin kinaze BCR / ABL fuzijskog proteina, blokirajući mjesto vezanja s ATP, što rezultira proliferativnim zaustavljanjem i indukcijom apoptoze u leukemijskim stanicama. Uvođenjem ovih lijekova i dokazivanjem njihove djelotvornosti modificirani su terapijski algoritmi pacijenata, što dovodi do potpunog i trajnog citogenetskog i molekularnog odgovora tijekom vremena (80-90% slučajeva).
- Interferon (IFN), u kombinaciji ili ne s citozin arabinozidom : protokoli koji predviđaju uporabu IFN-a dopuštaju, kod nekih pacijenata, produljenje kronične faze i indukciju potpunih odgovora u 10-30% slučajeva, ali ne tolerira ga 20% pacijenata i neučinkovito je u ubrzanoj ili blastnoj fazi.
- Kemoterapija citostaticima ili tradicionalnim antiblastičnim lijekovima (primjer: busulfan): koristi kemoterapijska sredstva, kao što su hidroksiurea, 6-merkaptopurin i 6-tioguanin, specifična za stanični ciklus (ili određenu fazu) za smanjenje neoplastične mase u relativno kratkom vremenu.
- Visoka doza kemoterapije, slična onoj za akutnu leukemiju, predložena je u pokušaju iskorjenjivanja stanica raka.
- Transplantacija matičnih stanica (ili koštane srži) : nesumnjivo je jedini terapijski postupak koji može iskorijeniti Ph + klon, ali je još uvijek opterećen visokom toksičnošću i stoga se preporučuje samo za bolesnike s CML otpornim na inhibitore tirozin kinaze i / ili u uznapredovaloj fazi bolesti.
Kronična limfna leukemija (LLC)
Liječenje CLL-a mora uzeti u obzir faktore rizika prisutne u vrijeme postavljanja dijagnoze.
Svrha terapije je u većini slučajeva ograničavajuća i ne-eradikativna.
Strategije terapeutske kemoterapije uključuju, među najaktivnijim molekulama, alkilirajuća sredstva kao što su ciklofosfamid i klorambucil . Alkilacijska terapija pokazala se učinkovitom u određivanju djelomične ili potpune remisije bolesti u 45-86% slučajeva.
Druga skupina lijekova sastoji se od analoga purina, među kojima se fludarabin pokazao kao najučinkovitija molekula, s remisijom u rasponu od 70-80%, od čega je oko 30% završeno. Fludarabin je mielo- i imunosupresivan i smatra se lijekom prve linije u liječenju bolesnika mlađih od 65 godina iu dobrom općem stanju. Ako je pacijent stariji ili u lošem općem stanju, procjenjuje se upotreba alkilirajućih sredstava, jer ti lijekovi uzrokuju manje nuspojava.
Kod mlađih pacijenata, posebno kada standardna liječenja ne obećavaju dobru prognozu, može se misliti na agresivnije terapijske alternative kao što su autologna ili alogena transplantacija . Čini se da je alogena transplantacija potencijalno kurativna, osobito ako se liječenje dogodi prije nego što pacijenti registriraju kemorezistentnost.
Konačno, važan način liječenja sastoji se od monoklonskih antitijela usmjerenih protiv antigena eksprimiranih na limfocitnoj membrani kronične limfne leukemije. Ta monoklonska protutijela djeluju induciranjem, nakon specifične interakcije s antigenom, staničnom lizom posredovanom komplementom, citotoksičnošću i apoptozom ovisnom o antitijelu.
Neki primjeri su predstavljeni sljedećim monoklonskim antitijelima:
- Alemtuzumab - prepoznaje CD52, molekulu izraženu T i B limfocitima u različitim fazama razvoja;
- Rituksimab - usmjeren protiv CD20, antigen selektivno eksprimiran s B limfocitima.
Prva linija terapije LLC- Početni stadij : bolesnike treba pratiti bez ikakvog liječenja sve dok se ne pojave početni znakovi progresije (otečeni limfni čvorovi ili slezena, pogoršanje vrijednosti krvi, itd.). Rano liječenje pokazalo se nesposobnim za produljenje preživljavanja ovih leukemijskih subjekata. Ako su prisutni rizični faktori, terapija lijekovima uključuje kombinaciju: fludarabin-ciklofosfamid-rituksimab. Kod mlađih bolesnika, u određenim okolnostima, može se razmotriti presađivanje matične ili koštane srži nakon kemoterapije visoke doze / ozračivanja cijelog tijela.
- Srednji stupanj : ako pacijenti ne pokazuju kliničke znakove određene veličine, bolesnike treba držati pod nadzorom 4-6 mjeseci ili više. Ako se pojave znakovi napredovanja, treba odabrati odgovarajući tretman uzimajući u obzir dob, status bolesnika i očekivano trajanje života. Na primjer, ako pacijent ima 65 godina: klorambucil / ciklofosfamid - rituksimab.
- Napredni stadij : moraju proći agresivnu kemoterapiju i, u odabranim slučajevima, leukferezu ili radioterapiju cijelog tijela.
Druga linija terapije LLC
Terapija drugog reda, usmjerena na bolesnike koji imaju recidiv bolesti, djelomično je različita i njezin uspjeh ovisi o čimbenicima kao što su klinički stadij, negativna prognoza, broj prethodnih tretmana i refraktornost posljednjeg liječenja.
Rezultati terapije
Prognoza bolesnika s KLL-om vrlo je promjenjiva: preživljavanje varira od nekoliko mjeseci do nekoliko desetljeća. Neki leukemijski ispitanici predstavljaju agresivni klinički tijek i evoluciju koju je teško kontrolirati, dok drugi ostaju asimptomatski i ne zahtijevaju terapijsku intervenciju nekoliko godina.
