G.Bertelli, nepovratna koma

općenitost

Nepovratna koma je stanje duboke nesvijesti, koje karakterizira definitivno zaustavljanje svih funkcija mozga i moždanog debla ( moždana smrt ).

Nažalost, pacijenta se ne može probuditi, ali se može održati "umjetno" živim.

Zapravo, dijagnostička ispitivanja pokazuju da krv više ne teče u mozak, iako ostaje srčana aktivnost.

Najčešći uzroci ireverzibilne kome su:

• Dugotrajno kardiocikularno zaustavljanje (zbog nedostatka opskrbe tkiva kisikom, hemoragičnog šoka, intoksikacije itd.);
• Trauma glave ;
• Teška moždana kap .

Nepovratna koma uključuje gubitak vegetativnih funkcija, što je vidljivo zbog odsutnosti odgovora na jake vanjske stresove, kao što su bolni (nociceptivni) ili akustični podražaji, nesposobnost autonomnog disanja, pad krvnog tlaka i smanjenje tjelesne temperature ( hipotermija ).

Definitivno zaustavljanje moždane aktivnosti je dokazano s dva plosnata elektroencefalograma (EEG), razdvojena nekoliko sati. Ovo stanje u svakom pogledu odgovara smrti pacijenta. Iz pravnih razloga, dijagnoza nepovratne kome uključuje pažljivo promatranje nekoliko sati od strane liječnika specijalista, koji koriste sve kliničke podatke i instrumentalne potpore, kako bi razjasnili minimalne i teoretske sumnje.

Nakon što su liječnici odredili ovu situaciju, stoga ne postoji mogućnost buđenja pacijenta. U tom slučaju može se razmotriti doniranje organa .

što

Nepovratna koma je stanje moždane smrti (ili moždane smrti) s upornom srčanom aktivnošću. Ovo stanje se podudara s posljednjim stupnjem (ili stupnjem), ozbiljnijim i dubljim od kome; zbog toga se ireverzibilna koma također naziva " koma četvrtog stupnja " ili " koma 4 stupnja ".

Jeste li znali da ...

Koma - shvaćena kao generičko stanje duboke i trajne nesvjesnosti - nije pokazatelj smrti mozga, to jest, nepovratnog prestanka svih funkcija mozga, već može evoluirati u tom stanju.

Nepovratna koma odgovara najdubljem stanju kome i karakterizira potpuno nestajanje znakova moždane aktivnosti, nedostatak refleksa i ne-autonomno disanje . Pojedinac nema svijesti o sebi, okolini i podražajima koji iz njega dolaze. Međutim, u ovom patološkom stanju, otkucaji srca nastavljaju postojati.

Nepovratna koma je stoga pomalo umjetna situacija: pacijentu je potrebno mehaničko disanje koje izvan intenzivne terapije ne može trajati više od nekoliko minuta.

Koji su stupnjevi dubine kome?

Prije prelaženja u karakteristike nepovratne kome, potrebno je sažeti različite stupnjeve dubine kome, kako bi se bolje razumjele različite promjene stanja svijesti.

Ovisno o regijama mozga uključenim u leziju, koma se klasificira u 4 stupnja gravitacije ; za svaku od njih, specifične karakteristike odgovaraju onima kojima se može pregovarati ili ne.

Ovim različitim stupnjevima, odgovara dubini stanja nesvjesnosti, to jest:

• Koma prvog razreda (ili prva faza) : to je blaga koma. Subjekt se pojavljuje u stanju mirovanja: ne može biti oprezan, ali je u stanju odgovoriti, čak i teško, na verbalne i bolne podražaje koji dolaze izvana. Koma prvog stupnja je reverzibilna;
• Koma : to je dublje stanje od prethodnog. Subjekt ne reagira na verbalne podražaje, ali zadržava sposobnost reagiranja na bolne podražaje. Izgubljeni su refleksi zjenica i rožnice, kao i sposobnost zadržavanja sfinktera (dakle, postoji slika inkontinencije). I u ovom slučaju, koma je reverzibilna, iako su vremena buđenja dulja;
• Koma 3. stupnja (ili treća faza) : to je duboka koma, u kojoj postoji potpuna odsutnost odgovora na vanjske podražaje. Pacijent može doživjeti: povišenu tjelesnu temperaturu (hipertermija), povećanu brzinu srca (tahikardiju) i značajne promjene u brzini disanja. Koma trećeg stupnja može prerasti u moždanu smrt ili biti reverzibilna, iako sa značajnim posljedicama;
• Koma 4. razreda (ili četvrta faza) : to je najteže i najdublje stanje nesvjesnosti; odgovara stanju nepovratne kome ili moždane smrti. Nijedan pacijent koji zadovoljava kriterije posljednjeg stupnja komatoznog statusa ne može se oporaviti.

uzroci

Nepovratna koma je rezultat disfunkcije obje moždane hemisfere ili oštećenja uzlazne retikularne formacije (poznate i kao "uzlazni aktivirajući retikularni sustav", to je kompleks neurona specijaliziranih za kontrolu stanja budnosti i ritma. cirkadijanski, koji se nalazi u moždanom stablu). Drugim riječima, ovo stanje ovisi o promjeni onih područja koja su odgovorna za održavanje stanja svijesti : pacijent u nepovratnoj komi nije oprezan i nije svjestan.

Na početku ireverzibilne kome mogu postojati različiti uzroci, strukturni (npr. Povećani intrakranijski tlak i cerebralna ishemija), a ne (kao u slučaju toksičnih poremećaja ili metaboličkih neravnoteža). Ovo stanje također može ovisiti o primitivnom zahvaćanju mozga (neurološkim bolestima) ili o nizu ekstrakranijalnih patologija (npr. Metabolički problemi, respiratorna insuficijencija, itd.).

Najčešći uzroci ireverzibilne kome uključuju:

• Dugotrajno kardiocikularno uhićenje, bez obzira na njegovo podrijetlo:
  • Nedostatak opskrbe tkiva kisikom;
  • Intoksikacija (zlouporaba alkohola, barbiturata, opijata ili narkoleptika);
  • Infarkt mozga, cerebelara ili moždanog debla;
  • Hemoragijski šok.
• Trauma glave :
  • Potres mozga;
  • Intrakranijalna krvarenja zbog utjecaja;
  • Stvaranje cerebralnih hematoma (ekstraduralno, subduralno ili intracerebralno).
• Teški udar :
  • Krvarenje u mozak;
  • Cerebralna ishemija.

Nadalje, nepovratna koma može biti posljedica uvjeta koji uzrokuju raširene učinke (kao što su hipoglikemija, hipoksija, uremija i predoziranje) ili žarišna stanja (rjeđa pojava; unilateralna fokalna hemisferna lezija može promijeniti svijest ako je kontralateralna hemisfera već ugrožena).

Drugi uzroci nepovratne kome su:

• Infekcije i komplikacije iste (npr. Meningitis, encefalitis, apsces mozga itd.);
• Vaskularne bolesti (npr. Subarahnoidno krvarenje, encefalopatija, venska tromboza i vaskulitis);
• Tumori mozga;
• Teške promjene termoregulacije (hipotermija ili, naprotiv, hipertermija);
• Epilepsija (epileptička koma);
• Neurodegenerativne bolesti (Alzheimerova bolest, limbički encefalitis i Creutzfeldt-Jakobova bolest).

Ireverzibilna koma također može ovisiti o metaboličkim uzrocima, kao što su:

• Hiperglikemija (glikemijska koma);
• Hipoksija mozga (sekundarna, npr. Intoksikacija ugljičnim monoksidom);
• Izmjene kiselinsko-bazne ravnoteže;
• Zatajenje bubrega ili jetre;
• Endokrini poremećaji (gušterača, štitnjača, nadbubrežna žlijezda, hipofiza itd.).

Simptomi i komplikacije

Nepovratna koma, koja se naziva i dépassé, je dugotrajan gubitak svijesti, iz kojeg se subjekt ne može probuditi. Smrt nastaje zbog činjenice da je ozljeda mozga tako teška i opsežna da uzrokuje nedostatak i smrt mozga.

Pacijent leži nepomično s zatvorenim očima i nalazi se u stanju neodazivanja na zapovijed ili na jake vanjske stresove, koji god poticaj se primjenjuje (bolan, svijetao ili akustičan).

Zapravo, nepovratna koma se manifestira gubitkom vegetativnih funkcija ; to uključuje:

• Nemogućnost samostalnog disanja;
• Pad krvnog tlaka;
• Smanjenje tjelesne temperature (hipotermija).

U nepovratnoj komi, cirkulacija krvi se održava u funkciji samo radi očuvanja vitalnosti organa (ili organa) namijenjenih za uklanjanje, uz pristanak članova obitelji.

Koma, smrt mozga i vegetativno stanje

• Vegetativno stanje je gubitak funkcija moždane hemisfere, dakle savjesti i života odnosa, ali je popraćeno prihvatljivom autonomijom daha i svih automatskih funkcija organizma. Za razliku od kroničnog vegetativnog stanja, četvrta faza kome je nepovratna i karakterizirana je prestankom sve aktivnosti mozga ( cerebralna insuficijencija ).
• Smrt mozga ne predstavlja evoluciju kome, već je drugačije, nepovratno stanje: ukazuje na to da osoba više nije u stanju autonomno upravljati vitalnim funkcijama.

dijagnoza

Nepovratna koma je vrlo složeno stanje, čija procjena uključuje nekoliko medicinskih disciplina, i to: neurologiju, internu medicinu, kardiologiju i sudsku medicinu.

Dijagnoza nepovratne kome se temelji na dokazima nekih kliničkih znakova, kao što su:

• Odsustvo stanja budnosti i savjesti (stanje kome);
• Odsutnost refleksa rožnice (areplexia pupillary);
• Nedostatak spontanog disanja (apneja);
• Nepostojanje reakcija na podražaje (odsustvo refleksa debla).

Liječnik mora utvrditi odsutnost čimbenika koji mogu ometati opću kliničku sliku, stoga mora provjeriti da subjekt u komi nije u hipotermiji (snižavanje tjelesne temperature ispod normalne vrijednosti 37 ° C) ili žrtva trovanje supstancama ili lijekovima koji deprimiraju živčani sustav. Ostali uvjeti koje treba isključiti, prije proglašenja ireverzibilne kome, su sistemska hipotenzija i prisutnost popratnih endokrinih metaboličkih patologija koje mogu promijeniti neurološku sliku (hipoglikemična koma, hepatična encefalopatija itd.).

Nedostatak cerebralnog protoka krvi

U slučaju ireverzibilne kome, slikovna dijagnostika, kao što je kompjutorizirana aksijalna tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI), pokazuju da krv više ne teče u mozak.

Nedostatak moždane električne aktivnosti

U ireverzibilnoj komi, elektroencefalogram ostaje ravan, dulje vrijeme, unatoč prekidu primjene sedativa.

Nepovratna koma: ljestvica u Glasgowu

Da bi se definirala razina svijesti, koristi se specifična skala nazvana Glasgowska skala kome, koja se temelji na procjeni 3 parametra:

• Verbalni odgovor / sposobnost izražavanja;
• Sposobnost otvaranja očiju;
• Motorni odgovor.

Za svaki od ovih parametara osiguran je rezultat od 1 do 5. Zbroj stoga može biti unutar intervala između 15 (vrijednost koja označava puno stanje svijesti i budnosti) i 3 (minimalni broj bodova, indeks duboke kome).

Da bi se odredila moždana smrt

Dijagnostički postupak za određivanje stanja nepovratne kome je artikuliran i podložan vrlo jasnim smjernicama (Uredba Ministarstva zdravlja od 11.04.2008., Objavljena u Službenom listu br. 136).

Bolnički zdravstveni menadžment, na zahtjev odjela liječnika ili hitne službe koji liječi pacijenta, saziva odbor sastavljen od 3 liječnika:

• Neurolog (ili, alternativno, profesionalni stručnjak za elektroencefalografiju, kao što je neurofiziolog ili neurokirurg);
• Stručnjak za anesteziju i reanimaciju ;
• Medicinski istražitelj (anatomski patolog ili liječnik Odjela za zdravstvo), koji dobiva ulogu jamca ispravnog obavljanja postupka.

Ti stručnjaci imaju zadatak da pregledaju pacijenta ukupno 6 sati (odrasli i djeca starija od 5 godina), kako bi utvrdili prisutnost 3 parametra neophodna za deklariranje stanja nepovratne kome, tj. :

1. Gubitak svijesti i budnost koju prati gubitak refleksa moždanog debla i gubitak autonomnog disanja;
2. Odsutnost moždane aktivnosti, detektirana elektroencefalogramom (EEG);
3. Nedostatak cerebralnog protoka krvi, otkriven izvođenjem angiografije lubanje, cerebralne angiografije, cerebralne scintigrafije ili transkranijalnog doplera.

Skupština liječnika je dužna provesti dva mjerenja opisanih parametara, jedan na početku 6 sati promatranja i jedan na kraju.

Ako su ti kriteriji ispunjeni, postoji dvostruko potvrđena i pravno valjana potvrda dijagnoze moždane smrti.

Upozorenje! Dijagnoza nepovratne koma omogućuje prekid zdravstvenih usluga osobi. Mora se paziti da se ne zamijeni proceduralni postupak s ciljem proglašenja stanja nepovratne kome s eutanazijom . U komi iz četvrtog stupnja više ne postoji način za obnavljanje moždanih funkcija, nepovratno ugroženih, uvjet koji samu smrt određuje.

liječenje

Kao što sugerira pojam "nepovratan", iz posljednje faze koma oporavak nije moguć i, nažalost, nema korisnih intervencija za vraćanje vitalnih funkcija. Drugim riječima, dijagnoza nepovratne kome je jednaka smrti osobe .

Što se događa nakon dijagnoze nepovratne kome

1. Ireverzibilna koma: kardiorespiratorna suspenzija

Nakon što je potvrđena ireverzibilna koma, svi kardiorespiratorni tretmani su suspendirani.

Tijekom apneje pacijenta u ireverzibilnoj komi mogu se pojaviti refleksi motornih kralježnica (fenomen Lazarusa); ti pokreti uključuju opisthotonos (hiperekstenziju i spastičnost glave i kralježnice), rotaciju vrata, ukočenost nogu i fleksiju gornjih ekstremiteta.

Prestanak ventilacijske podrške rezultira terminalnim aritmijama; konačni srčani zastoj pacijenta u nepovratnoj komi javlja se nakon nekoliko sati ili nekoliko dana.

2. Nepovratna koma: doniranje organa

Kada se završi proceduralni postupak s ciljem donošenja odluke o stanju nepovratne kome, može se razmotriti mogućnost darovanja organa, uz suglasnost članova obitelji i ako opći uvjeti to dopuštaju (tj. Ako je subjekt dobar kandidat za dob \ t ili nema ozbiljnih popratnih bolesti).

U ovom slučaju, pacijent u nepovratnoj komi može biti "živ" umjetno, pomoću opreme za reanimaciju, sve dok se ne ukloni donacija organa, prema Smjernicama Nacionalnog centra za transplantaciju.