Analne fistule

definicija

Analne fistule su mali patološki i inficirani tuneli koji povezuju anus s okolnom kožom. Naime, da bi se definirala kao takva, analne fistule moraju se razviti u preciznom anatomskom mjestu - zvanom "češljana linija ili anorektalna linija" - koje razdvaja rektum od anusa, u kojem su smještene egzokrine analne žlijezde.

Razumjeti: što su analne žlijezde?

Analne žlijezde - koje se nazivaju upravo Hermannove žlijezde i Desfosses u spomen njihovih otkrivača - su sićušne anatomske strukture smještene uz stijenku analnog kanala. Njihovi cjevasti kanalići žlijezda izlučuju vlastite sadržaje u analnim kriptama (mala udubljenja u obliku gnijezda lastavice koja su u neobičnom kružnom rasporedu u analnom području).

Analne fistule su konačni ishod infekcije ovih žlijezda koje, progresivno, degeneriraju u apsces.

• Drugim riječima, analne fistule predstavljaju neposrednu komplikaciju neadekvatno tretiranog analnog apscesa.

Kako se formiraju

Vidjeli smo da su analne fistule izravna posljedica neliječenog apscesa (infekcije).

Da bi se razvila fistula, infekcija mora nastati na razini kripte: patogeni uspijevaju prodrijeti u sfinkterni aparat do kripta analnih žlijezda.

Kada se analne žlijezde upale (npr. Zbog prolaska patogena iz fecesa), formira se gnoja vrećica koja, razbijajući se, uzrokuje pojavu analne fistule.

Međutim, proces koji dovodi do stvaranja fistule može biti različit: u određenim okolnostima, u analnim kriptama blokirani su ostaci fekalija ili sekreti sluzi, kao što je pogodovanje infekcije žlijezda. S druge strane, infektivni proces može biti induciran ili ulaskom fekalnog materijala u izlučne kanale ili blokadom u izljevu žlijezda.

Ne zaboravite ...

Analni apsces i analna fistula predstavljaju dva evolucijska stadija iste bolesti: u stvari, apsces je akutna komplikacija infekcije, dok je analna fistula njezin kronični oblik.

• Nema analne fistule bez apscesa

Uzroci i čimbenici rizika

Fistule mogu favorizirati različiti čimbenici, koji su odgovorni za analne apscese:

• Analni ulkusi
• Upalne bolesti crijeva, kao što su Crohnova bolest, divertikulitis i ulcerozni kolitis. Procjenjuje se da 50% bolesnika s Crohnovom bolešću ima analnu fistulu barem jednom.
• Poremećaj imunološkog sustava: 30% pacijenata s HIV-om razvija analne fistule
• Rektalni rak
• tuberkuloza
• Spolno prenosive bolesti (npr. Klamidija i sifilis)
• Komplikacije operacije crijeva

U usporedbi sa ženama, čini se da je muškarac osjetljiviji na analne fistule. Nadalje, medicinska statistika pokazuje da se ovaj poremećaj javlja s većom učestalošću u mladog odraslog muškarca u dobi od 20 do 40 godina.

Vrste analnih fistula

Analne fistule nisu iste: one se zapravo klasificiraju na temelju strukture i lokacije.

Ovisno o strukturi, oni uključuju:

1. Ravne fistule: imaju jedan komunikacijski kanal
2. Fistule s granama: uočava se više priključnih kanala
3. Fistule potkove: povezuju analni sfinkter s okolnom kožom, prolazeći najprije kroz rektum

Na temelju mjesta fistuloznog kanalikulusa mogu se razlikovati "visoke" fistule, smještene iznad zubaste linije, i "niske" fistule, smještene ispod. Konkretnije, analne fistule mogu se klasificirati na različite načine, ali se općenito upućuje na klasifikaciju parkova ili na onu koju je predložila Američka gastroenterološka udruga (AGA).

* Malo anatomije za razumijevanje ...

Vanjski analni sfinkter je isprekidani mišić koji se sastoji od dva snopa:

1. Potkožni snop *, prekriven vlaknima složene uzdužne haljine
2. Duboki snop *, najdeblji dio sfinktera koji okružuje sluznicu analnog kanala i unutarnji sfinkter

Lift anusa * je umjesto toga tanak i izduženi mišić, podijeljen u tri dijela: pubokoccigalni, puborektalni i ileokoccigalni

1. Površne fistule: lokalizirane distalno (ispod) i na unutarnji analni sfinkter i na vanjski kompleks sfinktera (kao što je prikazano na slici ne prelazi unutarnji ili vanjski sfinkter)
2. Međupredmetne fistule: lokalizirane između unutarnjeg analnog sfinktera i vanjskog kompleksa sfinktera; mogu se proširiti do perianalne kože, prema gore (slijepi) ili se mogu otvoriti u rektum
3. Transfinkterične fistule: prelaze intersfinter prostor i vanjski analni sfinkter; oni stoga prolaze kroz unutarnje i vanjske sfinktere
4. Suprafosforne fistule: prolaze kroz unutarnji sfinkter, prolaze prema gore oko vanjskog sfinktera iznad puborektalnog mišića, a zatim se pomiču prema dolje, prodirući u mišić levator prije nego što krenu prema koži
5. Extrasfinteriche fistule: imaju put koji počinje iznad unutarnjeg analnog sfinktera i završava u vanjskom kutnom otvoru.

Znakovi i simptomi

Za više informacija: Simptomi analne fistule

Klinička slika bolesnika s analnim fistulama uključuje zaplet vrlo očitih znakova i simptoma.

Ako u ranim stadijima patologije pacijent ne shvati infekciju, u akutnoj fazi simptomi sigurno ne prođu neopaženo. Zapravo, analne fistule uzrokuju neugodan osjećaj iritacije, svrbeža i oteklina na analnoj razini, koje se naglašavaju tijekom izlučivanja i obično su praćene minimalnim, ali stalnim curenjem izmetom, gnojem ili sluzom, koji održavaju vlažnu analnu regiju vlažnom dermatitis i svrbež. Percipirana bol može postati nepodnošljiva zbog izvođenja određenih pokreta, tako da se neki pacijenti bore čak i da sjede na tvrdom podu.

Nije neuobičajeno promatrati curenje krvi ili gnoja s izmetom; vrlo često se gubitak seroznog materijala ili gnoja iz analnog otvora također događa neovisno o evakuaciji (fekalna inkontinencija). Kod nekih pacijenata koji pate od analne fistule postoji i više ili manje značajan porast tjelesne temperature (groznica / niska razina).

U odsutnosti farmakološkog ili kirurškog zahvata, tipični simptomi analne fistule mogu degenerirati: kronična upala analnog apscesa može s vremenom predisponirati razvoj malignih neoplazmi.

Kod bolesnika s jakim imunokompromisnim poremećajem kao što su oni oboljeli od AIDS-a, analna fistula ima tendenciju degeneracije u Fournierovom nekrotizirajućem fasciitisu, te se širi prema genitalijama i preponama.

dijagnoza

Proktološki pregled je neophodan za utvrđivanje sumnje na analnu fistulu. Nakon analize bolesnika, liječnik nastavlja s fizikalnim pregledom, koji se može obaviti i nakon lokalne anestezije.

Iako je verifikacija analne fistule prilično jednostavna, nažalost precizna identifikacija fistulnog puta prilično je složena; toliko da se vrlo često cijeli fistulni put može prepoznati samo tijekom operacije.

Općenito, dijagnoza se sastoji od osjetljivog intraanalnog ultrazvuka (izvedenog posebnom rotirajućom sondom koja je u mogućnosti identificirati što je moguće više put kanala). Ovdje će liječnik procijeniti:

• Lokalno crvenilo i oticanje
• Mogući gubitak krvi
• Pusovo propuštanje tijekom rektalnog istraživanja
• Bilo koji kirurški ožiljci

Kada su analne fistule vrlo složene i razgranate, često je potrebno pribjeći perianalnoj magnetskoj rezonanciji.

liječenje

Medicinski tretman perinealnih fistula uključuje antibiotike, imunosupresive i imunomodulanse. Općenito, terapijska učinkovitost ovih lijekova je prilično niska, s obzirom na visoku učestalost recidiva kod povlačenja lijeka. S druge strane, sustavna imunomodulatorna terapija (vidi: Remicade) ili lokalna anti-TNFa terapija, čini se da potiče brzo i stabilno zacjeljivanje fistula koje kompliciraju Crohnovu bolest, u dobrom postotku pacijenata.

Oskudna sklonost definitivnoj regresiji, bilo da je ona spontana ili izazvana lijekovima, analne fistule gura liječnika da podvrgne pacijenta osjetljivoj hirurškoj intervenciji. Strategije kirurškog uklanjanja fistule brojne su i raznovrsne: dakle, dužnost je liječnika da odredi kako se ponaša, na temelju strukture i duljine fistule. Krajnji cilj ovih intervencija je trajno iskorjenjivanje gnojnog procesa bez ugrožavanja pacijentove analne kontinencije

Produbljivanje: glavne vrste intervencija

Invazivne intervencije

1. Fistulotomija : obično je rezervirana za pacijente s jednostavnim fistulama; ova se intervencija sastoji u doslovnom poravnanju kanalusa. Postupak nije opterećen značajnim rizikom od inkontinencije.
2. Fistulektomija : uključuje seciranje cijele fistule i mikročestica okolnog zdravog tkiva.
3. Setone : to je neka vrsta velike žice (male cijevi) koja je umetnuta kroz fistulu i potom spojena na svoja dva kraja izvan tijela. Seton ima dvije potencijalne prednosti: prva je kontinuirana drenaža materijala sadržanog u fistuloznom tunelu (kao što je gnoj), koji izlazi van sprječavajući razvoj komplikacija i olakšavajući kasnije kirurške operacije; druga prednost se odnosi na mogućnost povremenog stavljanja elastičnosti u vuču kako bi se polagano seciralo mišićno tkivo (ELASTODIERESI ili SLOW SECTION), gravirajući novi segment kako rana lezija liječi; na taj način izbjegavaju se jasni rezovi i smanjuje rizik inkontinencije.
4. Fistulektomija u dvije faze . Kao što termin sugerira, ova se operacija provodi u dva različita vremena kako bi se smanjio rizik od komplikacija, kao što je oštećenje analnog sfinktera i fekalne inkontinencije. Pokazuje se u liječenju složenih fistula, transfinterika i suprasfinterika, koje uključuju i analne mišiće. U prvoj fazi to uključuje pozicioniranje setona koji se povremeno stavlja u vučnu silu kako bi se polagano secirao mišićno tkivo (ELASTODIERESI ili SLOW SECTION). Liječenje setonom traje nekoliko mjeseci i očito nije zadovoljavajuće za pacijenta. Zategnuvši seton, fistulozni otvor se sve više spušta, omogućujući da se izvede fistulotomija ili fistulektomija čim dio mišićne ravnine (prethodno proveden kroz seton) ustupi mjesto čvrstom ožiljku.
5. Endorektalni režanj : sastoji se od rekonstrukcije sluznice, submukoze i povremeno kružnog mišićnog sloja, dobivene primjenom dobro vaskulariziranog režnja rektalne sluznice (uzetog iz prešanog rektuma) na unutarnji otvor fistule (otvor fistule). S ovom procedurom vjerojatnost inkontinencije je 35%.

Inovativni i minimalno invazivni tretmani koji eliminiraju post-operativne komplikacije kao što je fekalna inkontinencija (koja se javlja u oko 10-30% slučajeva).

1. Zatvaranje fistule s fibrinskim ljepilom . Intervencija ima skromnu stopu izlječenja, od 20 do 60%. To uključuje ubrizgavanje topljive smjese unutar prethodno očišćenog fistulnog tunela (debriding) kako bi se zapečatilo, kao što bi to učinilo ljepilo. Prednosti su povezane s minimalno invazivnom intervencijom, koja ukida mnoge tipične komplikacije tradicionalnih intervencija (uključujući inkontinenciju) i osigurava brži povratak u normalne aktivnosti. Međutim, rizik od recidiva ostaje visok, uz nisku stopu uspješnosti analnog zarastanja fistula.
2. Zatvaranje fistule s medicinskim čepovima (čepom), otpornim na infekcije i inertne (ne stvaraju reakcije stranih tijela). Ovi tretmani, koji su manje invazivni od tradicionalnih kirurških zahvata, provode se umetanjem u fistulu posebnih "medicinskih analnih čepova" (čepovi za fistulu) koji pogoduju stvaranju novog tkiva, a zatim se spontano resorbiraju u tijelu. I u ovom slučaju post-intervencijske komplikacije gotovo su nula, uključujući i rizike inkontinencije; terapijska uspješnost je dobra (40-80%), ali ostaje značajan rizik od recidiva.
3. LIFT tehnika (ligacija interfunkcionalnog trakta fistule): inovativni kirurški zahvat koji se temelji na sigurnom zatvaranju unutarnjeg fistulnog otvora (kroz intersfinkterički prostor, a ne preko endorektalnog) i na istodobno uklanjanje zaraženog kriptoglandularnog tkiva (zbog fistula). To je nedavno minimalno invazivna, sigurna, učinkovita i jeftina tehnika, s dobrim uspjehom i niskim rizikom od recidiva.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): koristi napredne dijagnostičke alate (operativni fistuloskop) koji prije svega omogućuju izravan pogled na fistuloznu stazu iznutra, ističući i lokalne komplikacije. Osim vida, ovaj uređaj vam omogućuje da očistite i izliječite samu fistulu iz njezine unutrašnjosti, slijedeći korake postupaka na monitoru korak po korak; štoviše, operacija uključuje hermetičko zatvaranje unutarnjeg otvora fistule transanalom, važno da se izbjegne prolazak fekalnog materijala kroz fistulu. Tehnika je osobito prikladna za liječenje složenih perianalnih fistula. Tretiranjem fistule iznutra, eliminiran je rizik od uzrokovanja oštećenja sfinktera; također u ovom slučaju, stoga je rizik od postoperativne inkontinencije nulti.

Većinu vremena, pacijent je operiran u dnevnoj bolnici, što znači da može ići kući istog dana kao i operacija. Međutim, za složenije fistule pacijent može biti zadržan u bolnici dva ili više dana.

Poslije intervencije

Nakon operacije, percepcija laganog bola mora se smatrati apsolutno normalnim stanjem. Čak i gubici krvi u određenim granicama predstavljaju prilično uobičajeni rizik nakon intervencije. Nakon operacije za analnu fistulu, bol se može kontrolirati davanjem lijekova protiv bolova, čije doze uvijek mora utvrditi liječnik.

Nadalje, kako bi se smanjila bol, pacijent može obavljati blagi toplo-vrući vodeni omotač (kupka za kupanje) na području intervencije. Kako bi se olakšala evakuacija, liječnik može propisati laksative ili omekšavanje lijekova za stolicu.

Mogući unos antibiotika (prethodni liječnički recept) koji se uzima usta može spriječiti pojavu infekcija nakon zahvata.

Glavni rizici povezani s operacijom analne fistule su:

1. infekcije
2. Fekalna inkontinencija
3. Ponavljajuća fistula

Poželjan pristup je izbjegavanje kazuistike broj 2 što je više moguće; drugim riječima, nastojimo sačuvati kontinuitet sfinktera usvajanjem (kad god je to moguće) minimalno invazivnih tehnika, čak i ako je to na štetu stope uspješnosti (niže) i rizika od ponavljanja (više), u usporedbi s tradicionalnim kirurškim tehnikama. Međutim, takav pristup često podrazumijeva veće troškove zdravstvene zaštite, problem koji nije beznačajan ako se uzmu u obzir aktualne društveno-ekonomske situacije u zemlji.

Rizik nakon zahvata može se djelomično spriječiti pazeći posebice na higijenu rana i poštivanje apsolutnog odmora: na taj način se sprječava infekcija rane i ponovno pojavljivanje analne fistule.