Mitralna insuficijencija

općenitost

Mitralna insuficijencija (ili mitralna regurgitacija ) sastoji se od nepotpunog zatvaranja lijevog atrioventrikularnog otvora, u kojem se nalazi mitralni ventil (ili mitralni ventil); to se događa tijekom faze ventrikularne sistole, to jest u trenutku kontrakcije srčanih komora; u sličnim uvjetima, ako otvor nije potpuno zatvoren zbog valvularne inkontinencije, krv se djelomično vraća unatrag, prolazeći iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku: to je tzv. mitralna regurgitacija.

Uzroci mitralne insuficijencije su brojni i mogu uzrokovati ozljedu jedne ili više komponenti mitralnog zaliska. Simptomi, iako manje očiti, vrlo su slični simptomima mitralne stenoze: dispneja, atrijska fibrilacija i slabost.

Za dijagnosticiranje mitralne insuficijencije koriste se različite instrumentalne metode: elektrokardiografija, ehokardiografija, rendgensko snimanje prsnog koša i kateterizacija srca svaka imaju različite prednosti u procjeni opsega srčanih bolesti. Liječenje ovisi o težini mitralnog neuspjeha: ako je situacija kritična, potrebna je operacija.

Što je mitralna insuficijencija

Patološka anatomija i patofiziologija

Mitralna insuficijencija, također nazvana mitralna regurgitacija, sastoji se od nepotpunog zatvaranja lijevog atrioventrikularnog otvora, kojim upravlja mitralni ventil (ili mitralni ventil).

U normalnim uvjetima, tijekom ventrikularne sistole (kada se ventrikulska kontrakcija sklapa), mitralni ventil hermetički zatvara prolaz između atrija i ventrikula; zbog toga protok krvi ima samo jedan smjer prema aorti.

U prisustvu mitralne insuficijencije, patološki se događaj događa upravo u fazi ventrikularne sistole: kada se ventrikula spusti, udio krvi, umjesto da se pretvori u aortu, okreće se natrag i vraća se u gornji lijevi atrij. Zbog toga se mitralna insuficijencija naziva i mitralna regurgitacija.

Prije ispitivanja kako mitralni ventil izgleda i radi u slučajevima mitralne insuficijencije (analizirajući patološku anatomiju i fiziopatologiju), korisno je spomenuti neke temeljne karakteristike ventila:

• Prsten ventila . Obodna struktura vezivnog tkiva koja definira otvor ventila.
• Otvor ventila ima promjer od 30 mm i ima površinu od 4 cm2.
• Dva preklopa, sprijeda i straga. Rečeno je, iz tog razloga, da je mitralni ventil dvostruki . Oba preklopa se uklapaju u prsten ventila i gledaju prema ventrikularnoj šupljini. Prednji listić gleda prema otvoru aorte; stražnji poklopac je, umjesto toga, okrenut prema zidu lijeve klijetke. Klapni su sastavljeni od vezivnog tkiva, bogate elastičnim vlaknima i kolagenom. Da bi se olakšalo zatvaranje otvora, rubovi zakrilaca imaju posebne anatomske strukture, nazvane komisure. Na klapama nema izravnih kontrola, živčanog ili mišićnog tipa. Slično tome, nema vaskularizacije.
• Papilarni mišići . Oni su dva i produžeci su ventrikularne muskulature. One se prskaju koronarnim arterijama i daju stabilnost tetinoznim vezicama.
• Nežni akordi . Oni služe za spajanje zaliska ventila s papilarnim mišićima. Dok osovine kišobrana sprječavaju okretanje prema van pri jakim vjetrovima, tendinozne žice sprječavaju da se ventil uvuče u atrij tijekom ventrikularne sistole.

U prisustvu mitralne insuficijencije, na temelju uzroka okidanja, nastaju ozljede na jednoj ili više od ovih komponenti ventila. Na temelju učinaka uzrokovanih svakim uzrokom, razlikovale su se dvije vrste mitralne insuficijencije, svaka grupirajući različita fiziopatološka ponašanja. Stoga imamo:

• Akutna insuficijencija mitralnog zaliska.
• Kronična mitralna insuficijencija.

Razlika između akutnog i kroničnog oblika ovisi, prije svega, o brzini kojom se utvrđuje sama kardiopatija. Međutim, prije nego što uđemo u ovu točku, moramo razjasniti neke fiziopatološke aspekte zajedničke za oba oblika.

U slučaju mitralne insuficijencije, i lijeva pretkomora i lijeva klijetka utječu na patološku adaptaciju protoka krvi. U normalnim uvjetima, tijekom ventrikularne sistole, hermetičko zatvaranje mitrale osigurava jednosmjernost protoka krvi prema aorti. Međutim, u prisustvu mitralne insuficijencije, lijeva klijetka pumpa krv u dva smjera: aortu (točan smjer) i lijevu pretkomoru (pogrešan smjer zbog valvularne inkontinencije). Stoga se smanjuje udio krvi u tkivima, a brzina protoka varira ovisno o veličini otvora: što je mitralno zatvaranje manje učinkovito, to je veća količina krvi koja se vraća u atrij (regurgitirana frakcija). i srčani izlaz je niži. Nadalje, lijevi pretkomora širi se u skladu s tim kako bi se smjestile najveće količine krvi.

Tijekom dijastole, tj. U fazi opuštanja ventrikula i atrija, povratna krv (u atriju) vraća se u ventrikul, dok se mitralni ventil otvara u ovoj fazi.

Ovo posljednje nenormalno kretanje krvi i prethodna regurgitacija djeluju na atrioventrikularni gradijent tlaka . Gradijent znači varijaciju, u ovom slučaju pritiska. Zapravo, u prisustvu mitralne stenoze omjer tlaka, koji postoji između dva odjeljka, varira od normalnog. Promjene tlaka su posljedica udjela regurgitirane krvi, koja se, prvo zaustavljajući u atriju, a zatim u ventrikulu, dodaje onome što dolazi iz normalne cirkulacije. To se događa u pogrešno vrijeme i sve rezultira povećanjem ventrikularnog tlaka. U ovom slučaju govorimo o neuspjehu lijeve klijetke .

Ako uzrok mitralne insuficijencije polako odredi upravo opisani scenarij, lijeva klijetka se može prilagoditi promjenama ( kronični oblik ): postaje hipertrofična, tako da se pritisak unutar nje održava pod kontrolom. Zapravo, hipertrofični ventrikularni zidovi, u vrijeme kontrakcije, uravnotežuju znatnu napetost uzrokovanu visokim tlakom, a povratna visina ostaje stabilna. Ova situacija, međutim, uzrokuje sporo pogoršanje zidova ventrikula, koji će dovesti do smanjenja srčanog volumena.

Ako uzrok mitralne insuficijencije, s druge strane, brzo razvije fiziopatološke mehanizme, lijeva klijetka nema dovoljno vremena da se prilagodi promjeni i ne postane hipertrofična ( akutni oblik ). Stijenke ventrikula stoga ne mogu izdržati napetost zbog visokog tlaka, a stupanj regurgitacije krvi progresivno raste. To uzrokuje kontinuirani porast tlaka unutar lijevog pretkomora, kao što je zahvaćanje krvnih žila i distrikta smještenih uzvodno, plućnih vena i pluća, uz mogući razvoj edema.

uzroci

Uzroci mitralne insuficijencije su brojni. Svaki od njih uzrokuje lezije jednog ili više strukturnih elemenata koji čine mitralni ventil; ponekad se može dogoditi da dva različita uzroka, zbrajanjem, daju leziju samo jedne komponente ventila.

U slučaju akutne mitralne insuficijencije:

U slučaju kronične mitralne insuficijencije:

Dva oblika mitralne insuficijencije, dakle, dijele samo neke uzroke.

Simptomi i znakovi

Glavna simptomatologija mitralne insuficijencije, iako manje očita, ima mnogo sličnosti s onom koja karakterizira mitralnu stenozu.

• Dispneja pri naporu.
• Kardiopalmus (palpitacija).
• Infekcije dišnog sustava.
• Astenija.
• Bol u prsima zbog angine pektoris.
• Plućni edem.

Dispneja bez muke sastoji se od otežanog disanja. U specifičnom slučaju, nastaje zbog smanjenog srčanog izlaza lijeve klijetke, zbog udjela krvi regurgitiranog prema atriju. Stoga se odgovor organizma sastoji u povećanju broja udisaja, kako bi se umanjila opskrba kisikom zbog nedovoljnog volumena raspona.

Plućni edem je tipičan simptom akutne insuficijencije mitralne valvule. Brz početak bolesti srca ne dopušta ventrikuli da ograniči učinke izazvane povećanim ventrikularnim tlakom. Za razliku od onoga što se događa u obliku kronične insuficijencije, lijeva klijetka zapravo nema vremena za hipertrofiju. Kao posljedica toga postupno raste udio regurgitirane krvi. To rezultira porastom tlaka, ne samo u lijevom pretkomoru, nego iu krvnim žilama i distriktima smještenim uzvodno, tj. Plućnim venama i plućima . Povećani plućni tlak (plućna hipertenzija ) uzrokuje kompresiju respiratornog trakta i, u najtežim slučajevima, propuštanje tekućina iz žila u alveole. Ovo posljednje stanje je uvod u plućni edem: u tim uvjetima izmjena kisika i ugljičnog dioksida između alveola i krvi je ugrožena.

Bolest srca, također poznata kao palpitacija, najčešći je simptom mitralne insuficijencije. Sastoji se od povećanja intenziteta i učestalosti otkucaja srca. U konkretnom slučaju, srčana insuficijencija može biti posljedica atrijske fibrilacije

Atrijska fibrilacija je srčana aritmija, tj. Promjena normalnog ritma otkucaja srca. To je zbog poremećaja nervnog impulsa koji dolazi iz čvora atrijalnog sinusa. To rezultira fragmentarnim i neučinkovitim atrijskim kontrakcijama s hemodinamskog stajališta (tj. Što se tiče protoka krvi).

U slučaju mitralne insuficijencije, regurgitacija krvi u atriju mijenja volumen krvi potisnut u aortu putem ventrikularne kontrakcije. U svjetlu toga, potražnja tijela za kisikom više nije zadovoljena. Suočeni s tom situacijom, pojedinac, koji pati od fibrilacije atrija, povećava respiratorne radnje, manifestira palpitaciju, nepravilnost zgloba i, u nekim slučajevima, nesvjesticu zbog nedostatka zraka. Slika se može još više degenerirati: kontinuirano povećanje regurgitacije i nakupljanje krvi u vaskularnom sustavu uzvodno od lijevog atrija, ako je povezano s izmijenjenom koagulacijom, dovodi do stvaranja tromba (čvrste, nemobilne mase, sastavljene od trombocita) unutar krvnih žila. Trombi mogu razgraditi i osloboditi čestice, nazvane emboli, koje, putujući u sustavu krvnih žila, mogu doseći do mozga ili srca. Na tim mjestima, oni postaju prepreka normalnom prskanju i oksigenaciji mozga ili srčanog tkiva, uzrokujući takozvanu ishemičnu moždanu kap (cerebralnu ili srčanu) situaciju. U slučaju srca, također se govori o srčanom udaru .

Za razliku od mitralne stenoze, embolije zbog mitralne insuficijencije su rjeđe.

Dišne ili torakalne infekcije su posljedica plućnog edema.

Bol u prsima zbog angine pektoris je rijedak događaj. Angina pektoris je posljedica hipertrofije lijeve klijetke, tj. Lijeve klijetke. U stvari, hipertrofičnom miokardiju je potrebno više kisika, ali taj zahtjev nije adekvatno podržan koronarnim implantatom. Stoga nije posljedica opstrukcije koronarnih žila, nego neravnoteže između potrošnje i opskrbe tkiva kisikom.

Karakteristični klinički znak mitralne insuficijencije je sistolički šum . Ona potječe od regurgitacije krvi, kroz poluotvoreni ventil, tijekom ventrikularne sistoličke kontrakcije.

dijagnoza

Mitralna insuficijencija može se otkriti sljedećim dijagnostičkim testovima:

• Stethoscopy.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Ehokardiografija.
• Torakalna radiografija.
• Kateterizacija srca.

Stetoskopija . Otkrivanje sistoličkog šuma je najkorisnija indikacija za dijagnosticiranje nedostatka mitralnog zaliska. Zvuk daha proizlazi iz prolaza, od lijeve klijetke do lijeve pretklijetke, regurgitacije krvi. Ona se percipira u sistoličkoj fazi, budući da u ovom trenutku mitralni ventil nije zatvoren kao što bi trebao. Snažan dah ukazuje na umjerenu insuficijenciju, ali ne nužno i jaku. Zapravo, slabi dah se opaža i kod osoba s blagom mitralnom insuficijencijom i kod osoba s teškom (tj. Teškom) insuficijencijom. Ova posljednja situacija posljedica je progresivne degeneracije lijeve klijetke. Zona detekcije je u interkostalnom prostoru V, tj. Onaj koji se podudara s položajem mitralnog ventila.

EKG . Mjerenjem električne aktivnosti srca s mitralnom insuficijencijom, EKG pokazuje:

• Hipertrofija lijeve klijetke.
• Preopterećenje lijevog atrija.
• Atrijalna fibrilacija.
• Srčana ishemija.

Dijagnoza EKG-om daje ideju o stupnju ozbiljnosti mitralnog neuspjeha: ako je ishod usporediv s ishodom zdravog pojedinca, to znači da nije ozbiljan oblik; obratno, ispitivanje pokazuje navedene nepravilnosti.

Ehokardiografija . Iskorištavajući ultrazvučnu emisiju, ovaj dijagnostički alat pokazuje, na neinvazivan način, osnovne elemente srca: atrijume, ventrikule, ventile i okolne strukture. Iz ehokardiografije liječnik može otkriti:

• Nenormalno ponašanje preklopa zbog oštećenja tetivnih vrpca ventila.
• Anomalije lijeve klijetke, tijekom faza sistole i dijastole.
• Povećanje veličine lijevog pretklijetka (dilatirani atrij).
• Maksimalna brzina protoka je turbulentni sistolički tok regurgitacije, koji koristi kontinuirane i pulsirajuće Doppler tehnike. Od prvog mjerenja može se izvesti gradijent tlaka između lijevog pretkomora i lijeve klijetke; iz drugog stupnja regurgitacije.

Rendgenski snimak prsa . To je korisno za promatranje situacije na razini pluća, provjeravajući jesu li prisutni edemi. Štoviše, omogućuje uočavanje tipičnih anatomsko-patoloških promjena:

• Lijeva pretklijetka proširena regurgitacijom krvi.
• Hipertrofična lijeva klijetka.
• Kalcifikacija, određena posebnim uzrocima, ventila ili prstena.

Kateterizacija srca . To je invazivna hemodinamička tehnika. Kateter se uvodi u sustav posude i vodi do srca. Unutar vaskularnih i srčanih šupljina djeluje kao istražna sonda. Svrha ovog ispita je sljedeća:

• Potvrdite kliničku dijagnozu.
• Procijeniti hemodinamske promjene, tj. Protok krvi u žilama i srčanim šupljinama, u kvantitativnom smislu. Posebno, stanje se istražuje na razini pluća.
• Definirajte pouzdano ako možete intervenirati kirurški.
• Procijenite moguću prisutnost drugih disfunkcija ventila.

terapija

Terapijski pristup varira ovisno o ozbiljnosti mitralne insuficijencije. Blagi asimptomatski oblici zahtijevaju preventivne mjere za sprječavanje bakterijskih infekcija, kao što je endokarditis, koji djeluju na srčane šupljine.

Prva pojava simptoma i umjereni / teški oblici zahtijevaju veću pozornost, kroz terapiju lijekovima i, eventualno, operaciju.

Najčešći lijekovi u simptomatskim slučajevima mitralne insuficijencije su:

• ACE inhibitori . Oni su inhibitori enzimskog sustava koji pretvara angiotenzin. To su hipotenzivni lijekovi koji smanjuju povećani pritisak unutar lijeve atrioventrikularne šupljine i vaskularnih sustava koji se nalaze uzvodno.
• Diuretici . Oni su također hipotenzivni.
• Vazodilatatori . Primjer: nitroprusid.
• Digitalno . Koristi se za fibrilaciju atrija.

Kirurgija postaje bitna u nekim kritičnim situacijama: kada pacijent ima teški oblik kronične mitralne insuficijencije ili kada je pogođen akutnim oblikom.

Moguće su dvije operacije:

• Zamjena ventila protezom . To je najintenzivnija intervencija za ventile onih pojedinaca, a ne mladih, s ozbiljnim anatomskim anomalijama. Provodi se torakotomija i pacijent se stavlja u ekstrakorporalnu cirkulaciju (CEC). Ekstrakorporalna cirkulacija se postiže putem biomedicinske naprave koja se sastoji od stvaranja kardio-pulmonarnog puta koji zamjenjuje prirodni. Na taj način, pacijentu se jamči umjetna i privremena cirkulacija krvi koja omogućuje kirurzima da prekinu protok krvi u srcu, preusmjeravajući ga na drugi jednako učinkovit put; istodobno vam omogućuje slobodno djelovanje na ventilskom uređaju. Proteze mogu biti mehaničke ili biološke. Mehaničke proteze zahtijevaju paralelno s antikoagulantnom terapijom. Biološke proteze traju 10-15 godina.
• Popravak mitralnog ventila . Riječ je o pristupu koji je indiciran za mitralne insuficijencije zbog promjena u strukturi ventila: prsten, kukuljice, tetinozni vrpci i papilarni mišići. Kirurg djeluje drugačije, ovisno o tome gdje se nalazi lezija ventila. Opet, pacijenti su smješteni u ekstrakorporalnu cirkulaciju. To je pogodna tehnika, jer proteze imaju neke nedostatke: kao što smo vidjeli, biološke se moraju zamijeniti nakon otprilike 10-15 godina, dok mehaničke zahtijevaju kontinuiranu primjenu, paralelno, antikoagulanata. To je metoda koja nije prikladna za reumatske oblike mitralne insuficijencije: one su, međutim, rijetke.