Bariatric kirurgija

Pretilost i kirurgija Bariatric

Pretilost je kronično stanje koje je često teško liječiti jednostavnom prehranom u kombinaciji s redovitom tjelovježbom. U tim slučajevima, bariatric kirurgija je valjana terapijska opcija, pogotovo za ozbiljno pretile osobe koje pate od ozbiljnih zdravstvenih problema koje pogoršava prekomjerna težina.

Bariatric kirurgija uključuje niz postupaka koji potiču gubitak težine smanjenjem unosa hrane i / ili apsorpcije. Gubitak težine može se postići smanjenjem veličine želuca s želučanim zavojem, kirurškom resekcijom (djelomična vertikalna gastrektomija ili preusmjeravanje biliopankreata s duodenalnim prekidačem) ili stvaranjem male želučane vrećice spojene izravno na dio tankog crijeva ( želučani premosnik i varijante). Najbolji ishod dobiva se kada je pacijent koji je podvrgnut kirurškom zahvatu čvrsto odlučan da se pridržava strogih prehrambenih smjernica i da obavlja redovitu fizičku aktivnost nakon operacije. Osim toga, ispitanik mora pristati na dugoročno praćenje i postoperativno liječenje. Ova ponašanja su neophodna za održavanje rezultata dobivenih bariatric kirurgijom.

indikacije

Trenutno je bariatrična kirurgija prikladna opcija za pacijente koji:

• Oni predstavljaju ozbiljnu pretilost;
• Nisu uspjeli postići učinkovite rezultate s kontroliranim programom hrane (sa ili bez farmakološke podrške);
• Oni predstavljaju povezane patologije, kao što su hipertenzija, smanjena tolerancija glukoze, dijabetes melitus, hiperlipidemija i opstruktivna apneja u snu.

Indeks tjelesne mase ( BMI ) koristi se za definiranje razine pretilosti, pokazatelja težinskog stanja pojedinca koji uspoređuje visinu i težinu. Subjekt s BMI ≥ 30 smatra se pretilom .

Bariatric kirurgija se preporučuje samo za osobe s najmanje jednom od sljedećih značajki:

• BMI> 40 (pretilost IIIa klase / vrlo ozbiljna);
• BMI> 35 (2. / 2. razred pretilosti), povezan s najmanje jednim patološkim stanjem povezanim s pretilosti koje se može poboljšati s gubitkom težine.

Međutim, nedavna istraživanja sugeriraju da bariatric kirurgija može biti prikladna i za osobe s BMI od 35-40 bez povezane bolesti ili BMI od 30-35 i značajne komorbidnosti.

Svatko tko razmatra mogućnost prolaska kroz bariatric kirurgiju kako bi postigao značajan gubitak težine trebao bi biti svjestan rizika i koristi liječenja.

Pacijent se može smatrati prikladnim za bariatric kirurgiju ako:

• Ne uspijeva postići ili održati korisnu razinu mršavljenja (najmanje šest mjeseci) usvajanjem odgovarajućih nekirurških rješenja, kao što su dijeta, lijekovi i tjelovježba.
• On se obvezuje dugoročno, nakon operacije, usvojiti zdravu prehranu i slijediti redovitu tjelesnu aktivnost; stoga je svjestan ograničenja s kojima će se morati suočiti u svom budućem izboru hrane i potrebu redovitog praćenja.
• Ne predstavlja nikakvu medicinsku ili psihološku prepreku za operaciju ili uporabu anestezije, ne zloupotrebljava alkohol i / ili droge.
• Motiviran je za poboljšanje zdravlja i svjestan je kako se život može promijeniti nakon operacije (na primjer, pacijenti se moraju prilagoditi nuspojavama, kao što je potreba za dobro žvakanjem hrane ili nemogućnost konzumiranja velikih količina hrane).

Ne postoji apsolutno sigurna metoda, uključujući kirurški zahvat, da bi se proizveo značajan gubitak težine i održao ga tijekom vremena. Neki subjekti koji se podvrgnu postupku bariatric surgery mogu doživjeti manji gubitak težine od očekivanog; drugi mogu povratiti dio težine izgubljene tijekom vremena. Taj oporavak može varirati ovisno o stupnju pretilosti i vrsti operacije. Čak i neke loše navike, kao što su nedostatak vježbanja ili česta konzumacija visokokaloričnih zalogaja, mogu utjecati na dugoročni ishod liječenja.

klasifikacija

Bariatric procedure mogu se grupirati u tri glavne kategorije:

• Malapsorpcijske intervencije. Malabsorbentni kirurški zahvati smanjuju apsorpciju hrane. Oni dovode do nepovratnog smanjenja veličine želuca, a njihova djelotvornost uglavnom proizlazi iz stvaranja fiziološkog stanja: želučana šupljina povezana je s terminalnim dijelom tankog crijeva, što rezultira ograničenjem apsorpcije kalorija i hranjivih tvari. Oni pripadaju ovoj vrsti:
  • Biliopancreatic preusmjeravanje (širi oblik želučane premosnice, s želučanom vrećicom pričvršćenom za ileum. Ona proizvodi najekstremniju malapsorpciju);
  • Jejuno-ilealni by-pass;
• Restriktivni postupci. Gastro-destruktivne intervencije ograničavaju unošenje hrane kroz prevladavajuće mehaničko djelovanje. Temelji se na formiranju male želučane vrećice u gornjem dijelu želuca, koja ograničava volumen želuca i napušta probavni kanal u kontinuitetu kroz uski i nerazdvojivi otvor. Restriktivni postupci smanjuju količinu hrane koja se uzima oralno. Oni pripadaju ovoj vrsti:
  • Podesivi želučani pojas;
  • Vertikalna gastroplastika;
  • Gastrektomija rukava (djelomična vertikalna gastrektomija);
  • Intragastrični balon (prolazna nekirurška obrada).
• Mješovite intervencije. Miješani bariatrični postupci primjenjuju obje tehnike istodobno, kao u slučaju želučane premosnice ili gastrektomije rukavca s duodenalnim prekidačem .

Vrsta operacije koja više od bilo koje druge može pomoći pretiloj osobi ovisi o nizu čimbenika. Pacijenti trebaju razgovarati s referentnim kirurgom koja je opcija najpogodnija za njihove potrebe.

Bariatric kirurgija se može provesti standardnim "otvorenim " pristupima, koji uključuju laparotomiju s rezom abdominalne stijenke ili laparoskopijom . Drugom tehnikom liječnici ubacuju kirurške instrumente kroz male rezove napravljene na trbuhu, vođeni malom kamerom koja prenosi slike na monitor. Trenutno se u većini slučajeva izvode laparoskopski bariatrični postupci, jer su minimalno invazivni, zahtijevaju manje rezove, stvaraju manje oštećenje tkiva i povezani su s manje postoperativnih problema. Međutim, nisu svi pacijenti prikladni za laparoskopiju. Iznimno pretili pacijenti (npr.> 350 kg) koji su prošli prethodnu operaciju želuca ili koji imaju složene zdravstvene probleme (teške bolesti srca i pluća) mogu zahtijevati otvoreni pristup.

Kirurške opcije

Postoje četiri vrste operacija koje se najčešće primjenjuju: podesivi želučani trag (AGB), Roux-en-Y želučani premosnik (RYGB), biliopankreaticna preusmjeravanje s duodenalnim prekidačem (BPD-DS) i vertikalna gastrektomija rukava (ili gastriktomija rukava, VSG),

• Podesiva želučana traka (AGB) : gastro-destruktivna intervencija koja smanjuje unos hrane stavljanjem elastične silikonske trake oko gornjeg dijela želuca. To vam omogućuje stvaranje male želučane vrećice koja komunicira s ostatkom želuca kroz uski otvor koji se ne može ukloniti. Kapacitet spremnika želučane vrećice može se podesiti prema potrebama pacijenta bez pribjegavanja daljnjoj operaciji; zapravo, zavoj sadrži slanu otopinu koja se može povećati ili smanjiti, mijenjajući konstriktivni učinak, pomoću tankog katetera koji ga povezuje s spremnikom smještenim neposredno ispod kože.

  Gubitak težine uglavnom je posljedica ograničene količine hrane koja se može progutati u jednom obroku (rana sitost) i povećanja vremena potrebnog za varenje unesene hrane. Često se izvodi laparoskopijom (LAGB) i predstavlja reverzibilnu intervenciju: želučana šupljina nije podijeljena i zavoj se može ukloniti. Gubitak težine: oko 50% prekomjerne težine.

• Roux-en-Y želučani premosnik ( RYGB): to je mješovita intervencija koja ograničava unos i apsorpciju hrane. Količina pojedene hrane ograničena je smanjenjem (kirurškom resekcijom) želuca do male vrećice, slične veličine kao i džepa stvorenog s želučanom trakom. Nadalje, ova mala vrećica je, preko jejunalne petlje, povezana izravno u tanko crijevo (u jejunumu), isključujući probavni trakt odgovoran za apsorpciju hranjivih tvari (dio želuca, dvanaesnika i žučnih puteva). RYGB se smatra nepovratnom intervencijom, ali u nekim slučajevima postupak se može djelomično preokrenuti. Gubitak težine: oko 60-70% viška težine
• Biliopancreatic diversion s duodenal switch ( BPD-DS ) : obično se naziva "duodenalni prekidač" (duodenalna inverzija), to je složena bariatric kirurgija s tri osobitosti: 1) uklanja veliki dio želuca (vertikalna resekcija), što pacijente stavlja rano, što je "obvezno" jesti manje; 2) je malapsorpcijska intervencija, gdje se hrana preusmjerava i ograničena u svojoj apsorpciji: kirurg ostvaruje novi probavni kanal, stvarajući anastomozu između zaostale gastrične šupljine i trakta tankog crijeva (ileum); 3) modificirana je funkcionalnost žuči, soka gušterače i crijevnih sokova, što utječe na sposobnost tijela da probavi elemente i apsorbira kalorije. Ova operacija ostavlja mali dio duodenuma na raspolaganju, potreban za apsorpciju hrane, vitamina i minerala. Međutim, kada pacijent uzima gutljaj, većina crijeva se zaobilazi (to je "drastičniji od prethodnog" postupka). Udaljenost između želuca i debelog crijeva postaje znatno kraća nakon ove operacije, čime se ograničava normalan način apsorpcije hrane. BPD-DS proizvodi značajan gubitak težine (približno 65-75% viška težine). Međutim, smanjenje količine hranjivih tvari, vitamina i minerala koji se apsorbira povlači za sobom visok rizik od dugotrajnih komplikacija (anemija, osteoporoza, itd.). Iz tog razloga, bilopancreatic diversion je općenito preporučuje samo kada se vjeruje da je brz gubitak težine je bitno kako bi se izbjeglo ozbiljno zdravstveno stanje, kao što su bolesti srca.
• Djelomična vertikalna gastrektomija (VSG, vertikalna gastrektomija rukava): pripada gastrorektikativnim zahvatima, jer ograničava unos hrane smanjenjem veličine želuca
  Ovaj oblik bariatric kirurgije koristi se za liječenje ozbiljno pretilih osoba (BMI ≥ 60), za koje se ne preporuča obavljanje zavoja ili želučane premosnice. U takvim okolnostima, u stvari, oba postupka bi uključivala vrlo visok rizik izazivanja komplikacija. Cilj postupka je potaknuti rani osjećaj sitosti. Za to se provodi parcijalna vertikalna resekcija tijekom operacije koja zahvaća 80-90% želuca. Gubitak težine trebao bi biti oko 60%. Kada se to postigne, potrebno je sigurno obaviti zavoj ili želučani premosnik.

Pacijent i kompetentni kirurg moraju se suočiti s najboljom kirurškom opcijom, ocjenjujući dugoročne učinke i bilo kakve komplikacije koje se mogu pojaviti tijekom i nakon operacije (kao što su problemi povezani s malapsorpcijom, povraćanjem i ezofagusnim refluksom)., nemogućnost konzumiranja velikih obroka, potreba da se ograniči određena hrana, itd.). Drugi čimbenici koje treba uzeti u obzir su BMI pacijenta, njegove prehrambene navike, posljedice pretilosti na njegovo zdravlje i prethodne operacije na želucu.

efikasnost

Svrha bariatric kirurgije je smanjiti rizik od bolesti ili smrti povezane s pretilošću. Općenito, malabsorptivni postupci uzrokuju veći gubitak težine od restriktivnih postupaka, ali imaju veći profil rizika.

Oporavak nakon bariatric kirurgije

Odmah nakon bariatric kirurgije, pacijent je ograničen na tekuću prehranu, koja uključuje hranu kao što su juha ili razrijeđeni voćni sokovi. Ova linija je usvojena do potpunog oporavka gastrointestinalnog trakta od operacije. U kasnijim fazama, pacijent je "prisiljen" na uzimanje samo skromnih količina hrane, jer ako prekorači kapacitet zadržavanja želuca, može doći do mučnine, glavobolje, povraćanja, proljeva, disfagije i tako dalje. Prehrambena ograničenja dijelom ovise o vrsti operacije. Mnogi pacijenti će, primjerice, morati uzimati multivitaminski lijek dnevno, kako bi kompenzirali smanjenu apsorpciju esencijalnih hranjivih tvari.

Nuspojave

Razne komplikacije mogu biti povezane s postupcima bariatric kirurgije. Rizici ovise o vrsti intervencije i svim drugim zdravstvenim problemima koji su prisutni prije operacije. Nakon operacije, neke kratkotrajne komplikacije (unutar 1-6 tjedana nakon operacije) mogu uključivati ​​krvarenje, infekciju kirurške rane, opstrukciju crijeva, mučninu i povraćanje (zbog prejedanja ili stenoze na mjestu operacije). Drugi problemi koji se mogu pojaviti povezani su s nedostatkom hranjivih tvari, tipičnim za pojedince koji su podvrgnuti barabričnim postupcima koji ne uzimaju vitamine i minerale; u ekstremnim slučajevima, ako se pacijenti ne suočavaju s tim problemom, mogu se pojaviti bolesti kao što su pelagra (uzrokovane nedostatkom vitamina B3, niacin), opasna anemija (nedostatak vitamina B12) i beriberi (uzrokovan nedostatkom vitamina B1 tiamina). Nakon bariatric kirurgije, druge važne medicinske komplikacije mogu biti: venska tromboembolija (duboka venska tromboza u nogama i plućna embolija), srčani udar, upala pluća, infekcije mokraćnog sustava, gastrointestinalni ulkusi, želučana i / ili crijevna fistula, stenoze i kile unutarnje kile).