Myasthenia gravis

općenitost

Myasthenia gravis je kronično stanje koje karakterizira umor i slabost nekih mišića. To je autoimuna bolest u kojoj je ugrožena normalna transmisija kontraktilnih signala, poslana iz živca u mišić.

Promjena ovih podražaja dovodi do fluktuirajućih razina slabosti i umora, koji se brzo javljaju i pogoršavaju nakon korištenja određenih skupina mišića; nije iznenađujuće da naziv "myasthenia gravis" znači tešku ( gravis ) slabost ( astenija ) mišića ( myo ).

U patogenezi, neka autoantitijela blokiraju post-sinaptičke receptore u neuromuskularnom spoju i inhibiraju ekscitatorne učinke acetilkolina (neurotransmitera). Smanjenjem učinkovitosti signala pacijent doživljava slabost, pogotovo kada pokušava ponovno koristiti isti mišić. Početni simptomi bolesti uključuju spuštanje kapaka (ptoza), diplopiju, poteškoće u govoru (disartrija) i gutanje (disfagija). Tijekom vremena, miastenija gravis utječe na druga područja mišića; uključenost torakalnih mišića dovodi do ozbiljnih posljedica na respiratornu mehaniku i, u nekim slučajevima, pacijenti moraju pribjeći umjetnom disanju. Patologija je izrazito iscrpljujuća, a ponekad čak i fatalna. Sadašnje terapije za mijasteniju gravis usmjerene su na ublažavanje odgovora imunološkog sustava, smanjujući razinu autoantitijela u krvi. Liječenje može uključivati inhibitore acetilkolinesteraze ili imunosupresive, au odabranim slučajevima i timmektomiju (kirurško uklanjanje timusa).

Ukratko: kako dolazi do neuromuskularnog prijenosa

U zdravom neuromuskularnom spoju, signali koje generiraju živci proizvode oslobađanje acetilkolina (Ach). Ovaj neurotransmiter se veže na receptore (AChR) mišićnih stanica (na razini motorne ploče), uzrokujući pritjec natrijevih iona, koji posredno uzrokuju kontrakciju mišića.

uzroci

Komunikacija između živaca i mišića Myasthenia gravis je autoimuna bolest. To znači da se razvija kao rezultat selektivne hiperaktivnosti imunološkog sustava, u kojem pacijenti proizvode abnormalna (Ab) antitijela, jer su usmjerena protiv određene mete u njihovom tijelu.

Normalno, AB se proizvode u imunološkom odgovoru protiv stranih agensa kao što su bakterije ili virusi. Kod mijastenije gravis, imunološki sustav pogrešno napada normalne komponente tkiva. Posebno se proizvode specifična autoantitijela za acetilkolinske receptore (AChR), koji se vežu za njih inaktiviranjem. Krajnji rezultat je smanjenje broja slobodnih receptora izraženih na površini mišićnih stanica. Gubitak ovih površinskih receptora čini mišić manje osjetljivim na neuronsku stimulaciju. Posljedično, povećanje razine autoantitijela smanjuje učinkovitost neuromuskularnog spoja, tako da pacijenti koji pate od miastenije gravis manifestiraju progresivno slabljenje tonusa mišića, a snažna tjelesna aktivnost zahtijeva povećanje kemijskih poruka (s manje u dostupnim receptorskim mjestima, motorni neuroni ne mogu doseći potencijalni prag koristan za provođenje signala). To pomaže objasniti zašto se ljudi s miastenijom gravis pogoršavaju simptomi nakon fizičkog napora i osjećaju se bolje nakon odmora. Točan uzrok ovog abnormalnog imunološkog odgovora još nije u potpunosti shvaćen.

Timo . Kod nekih ljudi s miastenijom gravis, čini se da je timus uključen, žlijezda koja se nalazi u grudnom košu, iza prsne kosti, koja igra važnu ulogu u razvoju imunološkog sustava u ranom djetinjstvu (proizvodi hormone potrebne za razvoj i održavanje normalne imunološke obrane)., Od puberteta počinje involucija žlijezde, a timusne stanice, jednom funkcionalno aktivne, zamjenjuju se vlaknastim vezivnim tkivom.

Neki odrasli bolesnici s miastenijom gravis imaju abnormalno povećanje timusa ili timoma (rak timusne žlijezde). Odnos između timusa i miastenije gravis još nije u potpunosti shvaćen, ali ova žlijezda je jasno povezana s proizvodnjom antitijela protiv acetilkolinskog receptora.

Druga razmatranja . Bolest se mora razlikovati od kongenitalnog mijastenskog sindroma, koji može imati slične simptome, ali ne reagira na imunosupresivno liječenje.

Znakovi i simptomi

Za više informacija: Simptomi Myasthenia gravis

Obilježje mijastenije gravis je umornost dobrovoljnih mišića, koja se pogoršava ponovljenom ili kontinuiranom upotrebom. Tijekom razdoblja aktivnosti, mišići postupno postaju slabiji, dok se nakon perioda odmora poboljšavaju (simptomi mogu biti povremeni).

Posebno su osjetljivi mišići koji kontroliraju kretanje očiju i kapaka, izraze lica, žvakanje i gutanje.

Početak bolesti može biti iznenadan i često su simptomi povremeni. Stupanj slabosti mišića uvelike varira između bolesnika. Ponekad se može pojaviti u lokaliziranom obliku, npr. Ograničenom na očne mišiće (očna mijastanija); u drugim slučajevima, može se manifestirati s teškim i generaliziranim simptomima, koji pogađaju mnoge skupine mišića, uključujući one koje kontroliraju disanje i pokrete vrata i udova.

Simptomi mijastenije gravis, koji se razlikuju po vrsti i težini, mogu uključivati:

Okularna miastenija

Ptoza (spuštanje kapaka): može biti asimetrična ili utjecati na oba oka;
Dvostruki vid (diplopija): ponekad se javlja samo kada je pogled usmjeren u određenom smjeru;
Zamagljen vid: može biti povremeno.

Opći simptomi

Nestabilan i valovit hod;
Slabost u rukama, rukama, prstima, nogama i vratu;
Problemi s žvakanjem i otežanim gutanjem (disfagija), zbog uključenosti mišića ždrijela;
Promjena izraza lica, uključivanje mišića lica;
Kratkoća daha;
Dizartrija (promjena riječi, često postaje nazalna).

Bol obično nije karakterističan simptom mijastenije gravis, ali ako su zahvaćeni mišići vrata, pacijenti mogu osjetiti bol u leđima zbog napora da održe podignute glave.

Myasthenic kriza

Mijastenska kriza se javlja kada su uključeni gornji mišići prsnog koša; ovo predstavlja hitnu medicinsku pomoć koja zahtijeva hospitalizaciju i hitnu medicinsku pomoć. Teška miastenija gravis može prouzročiti paralizu dišnih puteva, što zahtijeva asistiranu ventilaciju. Neki od čimbenika koji potiču mijasteničnu krizu uključuju fizički ili emocionalni stres, trudnoću, infekcije, groznicu i nuspojave lijekova.

Kako bolest napreduje

Progresija mijastenije gravis je vrlo promjenjiva tijekom vremena i potencijalno može utjecati na sve mišiće tijela. Međutim, u mnogim slučajevima bolest NE napreduje do svoje završne faze. Na primjer, neki pacijenti imaju samo probleme s očima. Od početka bolesti izmjenjuju se razdoblja naglašavanja simptoma do remisija. Miastenija gravis povremeno se može spontano riješiti, ali u većini slučajeva to je stanje koje traje cijeli život. Međutim, s modernim tretmanima, simptomi mogu biti dobro kontrolirani.

Povezani uvjeti

Miastenija gravis povezana je s raznim bolestima, uključujući:

Poremećaji štitnjače, uključujući Hashimotov tiroiditis i Gravesovu bolest;
Dijabetes melitus tipa 1;
Reumatoidni artritis;
Sistemski eritematozni lupus;
Demijelinizirajuće bolesti središnjeg živčanog sustava (npr. Multipla skleroza).

dijagnoza

Dijagnoza mijastenije gravis može biti složena, jer se simptomi teško razlikuju od drugih neuroloških poremećaja. Temeljiti fizikalni pregled može otkriti laganu umornost, s poboljšanjem slabosti nakon odmora i pogoršanjem s ponavljanjem stresnog testa.

Miastenija gravis dijagnosticira se nizom testova, uključujući:

Test krvi . Krvni testovi mogu identificirati specifična antitijela (Ab), uključujući:

Acetilholin abanti-receptor;
Ab protiv receptora specifične za mišiće (MuSK je specifična mišićna tirozinska kinaza, prisutna kod nekih pacijenata bez antitijela protiv AChR);
Ab izravno protiv kalcijevih kanala (kako bi se isključio mijastenski sindrom Lamberta Eatona).

Kod većine osoba s tom bolešću identifikacija tih specifičnih autoantitijela dovoljna je za potvrdu dijagnoze. Međutim, mogu biti potrebne daljnje istrage.

Elektromiografija (EMG) . Liječnik ubacuje vrlo tanku iglu u mišić kako bi izmjerio električni odgovor na stimulaciju živaca. U slučaju miastenije gravis, odgovor na ponovljenu stimulaciju je atipičan.
Dokazi o edrofoniju. Injekcija edrophonium chloride (Tensilon) blokira enzim koji razgrađuje acetilkolin na razini neuromuskularnog spoja. U bolesnika s miastenijom gravis, lijek može uzrokovati naglo i privremeno poboljšanje simptoma.
Dijagnostičko snimanje . Rendgenska snimka prsnog koša obično se izvodi kako bi se isključila druga stanja, kao što je Lambert-Eatonov sindrom, često povezan s rakom malih stanica pluća. Kompjutorska tomografija i MRI najbolji su testovi za identificiranje timoma (tumor na timusu).

liječenje

Ne postoji specifičan tretman za mijasteniju gravis, ali niz tretmana omogućuje učinkovito liječenje simptoma.

Neke od mogućnosti liječenja uključuju:

Promjene u načinu života : adekvatan odmor i minimiziranje fizičkog napora.
Inhibitori kolinesteraze : izbor izbora za mijastenije gravis i davanje inhibitora kolinesteraze (enzim koji razgrađuje acetilkolin). Posebno, piridostigmin intervenira povećanjem sposobnosti acetilkolina da se natječe s autoantitijelima za receptore prisutne u terminalnim motornim pločama neuromuskularnih spojeva. Lijek može privremeno poboljšati mišićnu snagu. Učinak obično nestaje unutar 3-4 sata, tako da će biti potrebno uzimati tablete u redovitim intervalima tijekom dana. Moguće nuspojave liječenja uključuju alergije, interakcije s drugim lijekovima i simptome predoziranja kao što su proljev, mučnina i povraćanje. Ponekad se propisuju neki lijekovi koji pomažu u smanjenju nuspojava.
Kortikosteroidi : ovi lijekovi djeluju suzbijanjem djelovanja imunološkog sustava i smanjenjem proizvodnje antitijela na acetilkolinski receptor. Sumnja se da kortikosteroidi stimuliraju sintezu više AChR u mišićnim stanicama. Usprkos dobrim rezultatima, kortikosteroidi mogu uzrokovati više nuspojava od drugih vrsta terapije.
Imunosupresivni lijekovi: lijekovi poput azatioprina, metotreksata i ciklosporina inhibiraju proizvodnju autoantitijela. To pomaže smanjiti simptome mijastenije gravis. Imunosupresivni lijekovi mogu uzrokovati nekoliko nuspojava.
Plazmafereza : postupak smanjuje količinu autoantitijela koja cirkuliraju u tijelu. Tijekom plazmafereze, plazma se odvaja od krvi i čisti Abacus-acetilholinskim receptorom. Krv se zatim ponovno infundira pacijentu. Simptomi se trebaju poboljšati za dva dana, ali učinci traju samo nekoliko tjedana (imunološki sustav nastavlja stvarati autoantitijela). Stoga se plazmafereza često koristi u situacijama u kojima je potrebno brzo kontrolirati simptome, kao što je pomoć u rješavanju mijasteničke krize, te nisu prikladne za dugotrajno liječenje.
Intravenski imunoglobulini: kratkotrajna strategija upravljanja koja uključuje intravenozno davanje imunoglobulina (pročišćena antitijela dobivena iz plazme darivatelja krvi). Ovaj tretman je vrlo skup, ali može biti koristan tijekom mijastenske krize koja ugrožava sposobnost disanja ili gutanja.
Kirurški pristup ( timmektomija ): nakon kirurškog uklanjanja timusa pacijent može izvijestiti o poboljšanju simptoma. Nije jasno kako timmektomija inducira remisiju mijastenije gravis, ali istraživanja pokazuju da se nakon operacije smanjuje razina antitijela anti-acetilkolinskih receptora. Međutim, kirurško uklanjanje timusa nije prikladan postupak za sve pacijente.

Za daljnje informacije: Lijekovi za liječenje mijastenije gravis »

prognoza

Prognoza mijastenije gravis značajno je poboljšana uvođenjem imunosupresivne terapije. Dostupnost ovih i drugih tretmana značajno je smanjila smrtnost, dopuštajući pacijentima gotovo normalne životne uvjete. Međutim, osobe s miastenijom gravis često moraju slijediti režim liječenja na neodređeno vrijeme, jer se simptomi obično ponavljaju kada se liječenje prestane.