Dr. Mara Cazzola
epidemiologija
Kronično zatajenje bubrega problem je javnog zdravlja. Danas je u svijetu moguće zabilježiti učestalost više od 2 milijuna novih pacijenata, ali SZO izjavljuje da ovaj trend stalno raste. U stvari, procjenjuje se da će u 2020. godini samo u Kini dijaliza biti veća od 1 milijuna, dok će čak 30 milijuna biti pogođeno bolestima bubrega zbog hipertenzije.
Metaboličke promjene
Pacijent koji boluje od renalne insuficijencije u stadiju V naziva se "uremic". Uremija je termin sastavljen etimološki od dvije riječi: "ouron", od grčkog, što znači urina i "haima", krvi. Pojam se odnosi na metaboličke i hidroelektrolitske promjene povezane s ozbiljnošću ovog kliničkog stanja. Uremički se pacijent mora suočiti s promjenama vodne ravnoteže, nedostatkom izlučivanja natrija, mogućim pojavama hiperkalemije, metaboličkom acidozom, hipertenzijom, inzulinskom rezistencijom, promjenama u metabolizmu kalcija / fosfora, smanjenom kemotaktičkom i fagocitnom kapacitetu imunoloških stanica, progresivnoj anemiji kognitivni poremećaji (kao što je gubitak pamćenja, slaba koncentracija i nepažnja) koji uključuju i CNS i SNP, promjene lipidemske slike u vezi s koncentracijama kolesterola, HDL, LDL, triglicerida i homocisteina koje se često pogoršavaju mikro i makro albuminurom i negativna ravnoteža dušika koja često dovodi do smanjenja mišićne mase.
Dijeta u Uremić pacijentu
Uremičnom bolesniku dodijeljena je zamjenska terapija. Pratiti medicinski tretman koji vam je predložio vaš nefrolog, visoko personaliziran i ad hoc, za te pacijente je neophodan kako bi se očuvalo zdravstveno stanje što je moguće bolje i optimizirala njihova kvaliteta života. Čim unesete supstitucijsku terapiju (vrijeme ulaska u dijalizu odlučuje liječnik i osoblje), konzervativna osoba prestaje, stoga prehrana i prehrambene navike ovih pacijenata prolaze važne i značajne modifikacije.
Preporuke kalorijskih proteina koje su predložene prehrambenim knjigama i europske smjernice razlikuju se na temelju usvojenog postupka dijalize (hemodijaliza ili peritonealna dijaliza).
- Oni predlažu hemodijalizu:
- 30-40 kcal / pro kilograma idealne težine / dan
- Proteini 1, 2 g / pro kilograma idealne težine / dan
- Fosfor <15 mg / g proteina
- Kalij <2-3g / dan
- Natrij <2 g / dan
- Kalcij: maksimalna razina od 2 g / dan
- Količina tekućine: rezidualna diureza + 500ml / dan
- Za peritonealnu dijalizu, umjesto toga:
- 30-35 kcal / pro kg idealne mase / dan
- Protein 1, 2-1, 5 / pro kg idealne težine / dan
- Fosfor <15 mg / g proteina
- Kalij <3 g / dan
- Natrij prema toleranciji
- Količina tekućina: rezidualna diureza + 500 ml / dan + ultrafiltrat
Unos proteina je veći u usporedbi s bolesnikom na hemodijalizi jer su tijekom peritonealne dijalize gubici ovog hranjiva izraženiji: u slučaju peritonitisa može doći i do gubitka od 20g. Peritonealna dijaliza iskorištava osmolarnost glukoze za pročišćavanje krvi i na taj način dolazi do viška apsorpcije šećera. Ova dodatna kalorija mora se uzeti u obzir u pripremi dijetnog plana.
EBPG Nutrition Guidelines preporučuju sljedeći unos vitamina za pacijente na zamjenskoj terapiji:
- Tiamin: 0, 6-1, 2 mg / dan
- Riboflavin: 1, 1-1, 3 mg / dan
- Piridoksin: 10 mg / dan
- Askorbinska kiselina: 75-90 mg / dan. Nedostatak vitamina C uobičajen je kod pacijenata na hemodijalizi
- Folna kiselina: 1 mg / dan
- Vitamin B12: 2, 4 µg / dan
- Niacin: 14-16 mg / dan
- Biotin: 30 ug / dan
- Pantotenski: 5 mg / dan
- Vitamin A: 700-900 µg / dan (dodaci nisu preporučeni)
- Vitamin E: 400-800IU (koristan doprinos sprečavanju kardiovaskularnih događaja i grčeva u mišićima)
- Vitamin K: 90-120 µg / dan (dodatak nije potreban, osim u bolesnika koji primaju antibiotike tijekom dugog razdoblja liječenja i koji imaju problema s zgrušavanjem krvi)
Za minerale, Smjernice izvješćuju:
- Željezo: 8 mg / dan za muškarce, 15 mg / dan za žene. Dodatni unos treba preporučiti pacijentima koji se liječe ESA (stimulator eritropoeze) kako bi se održale odgovarajuće razine seruma transferina, feritina i hemoglobina. Oralni dodaci željeza treba uzimati između obroka (ili najmanje 2 sata prije ili 1 sat kasnije) kako bi se maksimizirala apsorpcija minerala, a ne istovremeno s kelatorima fosfora
- Cink: 10-15mg / dan za muškarce, 8-12mg / dan za žene. Dodatak od 50 mg / dan se preporučuje za 3-6 mjeseci samo za one pacijente koji imaju otvorene simptome nedostatka cinka (krhkost kože, impotencija, periferna neuropatija, promjena percepcije okusa i mirisi hrane).
- Selen: 55 μg / dan. Dodavanje selena preporučuje se u bolesnika sa simptomima nedostatka: bolesti srca, miopatije, disfunkcija štitnjače, hemoliza, dermatitis.
Za one koji pate od kroničnog zatajenja bubrega nema dovoljno dokaza da se zabrani unos 3-4 šalice kave dnevno. Potrebne su daljnje studije kako bi se istražile prednosti ove tvari, osobito u starijih osoba, djece i onih s pozitivnom obiteljskom anamnezom litijaze kalcija.
Studije o povezanosti konzumacije crvenog vina i bolesti bubrega vrlo su ograničene: u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom u supstitucijskom liječenju, umjerena konzumacija crnog vina i dijeta bogata polifenolima i antioksidantima usporava napredovanje oštećenja bubrega. Bolesnici s bolestima bubrega imaju visoki kardiovaskularni rizik, a ako je prisutna umjerena i kontrolirana konzumacija, vino je valjani dodatak hrani za uključivanje u obrok.
Za pacijente na dijaliznoj terapiji, koji zbog toga moraju kontrolirati opskrbu kalijem, treba izbjegavati sljedeće : suho i uljno voće, keksi ili druge vrste slatkiša koji sadrže čokoladu, neke vrste ribe, začine i gotovi umaci na tržištu.
Još jedan trik je provođenje tjelesne aktivnosti : to ne znači naporne programe obuke, ali je dovoljno voziti bicikl, hodati ili, ako to dopuštaju fizički uvjeti, pohađati satove plivanja. Sportaši uzimaju dodatke kalija kako bi nadoknadili gubitke znojenja: nakon aktivnog načina života velika je pomoć u uklanjanju kalija. U kuhane tikvice, kuhana repa, kuhana mrkva, blitva, cikorija, patlidžani, krastavci i luk ima nizak sadržaj kalija. Što se voća tiče, možete sigurno konzumirati: jagode, jabuke, kruške, mandarine i sirup. Naranče, trešnje, mandarine i grožđe srednje su kalijeve.
Dijeta bogata proteinima, kao što je ona naznačena u zamjenskoj terapiji, stoga je bogata fosforom. Ovaj mineral, koji se uglavnom nalazi u mlijeku i derivatima, žumanjku, mesu i ribi, ima preporučeni unos manji od 15 mg / pro g proteina, a dijeta s niskim unosom ove hrane može dovesti do rizika razvoja protein-kalorijska pothranjenost. Hrana kao što su riba, meso, mlijeko i derivati ne mogu i ne smiju se u potpunosti ukloniti iz prehrane: sposobnost dijetetičara leži u planiranju prehrane s dovoljnom količinom proteina, ali bez viška fosfora .
Distribucija energije u obrocima mora se odvijati u pet dnevnih događaja: doručak, dvije grickalice, jedna sredinom jutra i jedna sredinom poslijepodneva, ručak i večera. Na doručku se nalazi čvrsta i tekuća hrana; sredinom jutra ili poslijepodneva neophodno je jesti nešto kako ne bi došlo do gladovanja sljedećeg glavnog jela. Možete predložiti jogurt s nekim žitaricama, ili infuziju i čvrstu hranu (prepečene ili suhe kekse), ali se također možete orijentirati prema malom sendviču s kriškom sira ili narezanim (količine moraju biti proporcionalne dnevna energija). Uobičajeno je da se ručak sastoji od suhog prvog jela, popraćenog jelom, prilogom i kruhom, a slijedi svježe sezonsko voće. Prvi tečaj može se začiniti umakom od povrća, a jednom tjedno može se zamijeniti mesom ili ribom. Ako vam se sviđa, možete dodati malo krupice u malim količinama (općenito na okus). Isti sastav za večeru (prvo jelo, jelo, prilog, kruh i voće): prvi tečaj je u juhi od povrća (u prosjeku je udio u juhi prepolovljen u odnosu na suhi), a jedino dopušteno začinjavanje je ekstra ulje djevičansko maslinovo ulje, zbog važnih prehrambenih svojstava (izbjegavati margarin i maslac). Preporučljivo je jesti najmanje dva puta tjedno, za vrijeme ručka, prvo jelo u kojem su začini predstavljeni mahunarkama ili minestronom na bazi povrća. Dijelovi hrane moraju biti proporcionalni dnevnim energetskim potrebama pacijenta, kako bi se zajamčio odgovarajući doprinos i makro i mikronutrijenata. Za pripremu prikladnog i prihvatljivog dijetetskog plana, dijetetičar mora uzeti u obzir preferencije hrane hroničnog uremika: crveno meso, riba i perad, jaja, na hemodijalizi, manje su dobrodošli od peritonealne. Na taj se način užitak i zadovoljstvo kombiniraju s dužnošću i poštivanjem prehrambenih normi kako bi se očuvalo najoptimalnije zdravstveno stanje.
Važno je slijediti dijetu
Praćenje prehrane je neophodno za pacijente, bez obzira na usvojenu metodu: plan prehrane čini liječenje dijalizom učinkovitijim i poboljšava nutritivni status subjekta.
Budući da se stanje uremije ne može savršeno ispraviti metodama dijalize, ovisno o metodi koja se koristi za procjenu stanja prehrane, pothranjenost u dijalizi je prisutna od 18% do 75% i jedan je od čimbenika odgovornih za visoku smrtnost, Može biti dva tipa:
- Potrošnja kalorijskih proteina (Protein Energy Wasting, PEW) prisutna je u rasponu od 10% do 70% s prosječnim 40% u bolesnika s kroničnom dijalizom
- Višak pothranjenosti prisutan je u 50% bolesnih osoba
Glavni uzroci pothranjenosti povezani su s bolesnikovim teškim uremičkim stanjem, usvojenom metodom dijalize (može doći do gubitka intradialitičkih aminokiselina; infektivnih komplikacija, kao što je peritonitis; gubitak krvi, kao što je ruptura filtra ili produljeno krvarenje hemodijalizom), na medicinsku terapiju (uzimanje lijekova koji uzrokuju mučninu, povraćanje ili mijenjanje percepcije okusa i okusa hrane) i na psihološko-ekonomsku sferu (uremički pacijenti, osobito ako su na hemodijalizi, uglavnom su stariji i mogu se suočiti s depresijom, tugovanjem, usamljenošću, nedostatkom samodostatnosti i autonomije u pripremi i nabavi obroka). Ovi visoki postotci pothranjenosti pokazuju da je podcjenjivanje prehrane na dijalizi široko rasprostranjeno: proizvodnju programa prehrane i prehrane otežava nedostatak interesa za prehranu, ekonomska ograničenja i visoka stopa smrtnosti uremičnih pacijenata. Zapravo, ovi pacijenti imaju ozbiljne kliničke probleme na koje stručnjaci u području daju prednost, dopuštajući široko prelaženje u hranjenju kako bi od njega dobili trenutak zadovoljenja.
bibliografija
- Izvješće Instituta Mario Negri u Milanu [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Klinička prehrambena ručna i primijenjena prehrambena znanost, izdavačka kuća Universe, reprint 2010.
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P, Wanner C i sur., EBPG Smjernica o prehrani Nephrol Dial Transplant (2007) 22, Suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà i sur., Kofein i bubreg: koji dokazi sada? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Potrošnja vina i bolesti bubrega: nove perspektive. Prehrana 2007. srpanj-kolovoz; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P i sur. Umjereni alkoholičari imaju nižu smrtnost povezanu s hipertenzijom: prospektivna kohortna studija u francuskih muškaraca. Am J ClinNutr 2004; 80: 621-625
- Brunori G, Pola A. Nutritivni status bolesnika na dijalizi. Nacionalna medicinska akademija: Genoa Forum 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD i sur., Poprečna usporedba pothranjenosti kod pacijenata s kontinuiranim ambulantnim peritoneumom i hemodijalizom. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ i sur. Presječno istraživanje u kojem se uspoređuje nutritivni status pacijenata s peritonealnom dijalizom i hemodijalizom u Koreji, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Pretilost u dijalizi i obrnuta epidemiologija: istinita ili netočna?
- G ItalNefrol 2010 Nov-Prosinac; 27 (6): 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N i sur. Predložena nomenklatura i dijagnostički kriteriji za gubitak energije bjelančevina u akutnoj i kroničnoj bolesti bubrega Kidney International (2008) 73, 391–398
