Dr. Andrea Gizdulich
uvod
Sve češća pojava uobičajenih i trajnih glavobolja kod pacijenata s anatomskim i / ili funkcionalnim problemima koji utječu na Stomatognathic aparat objašnjava potrebu za uključivanjem sekundarnih glavobolja napetosti među stomatološke patologije. Nadalje, ne smije se potcjenjivati da se svijest o povezanosti ove dvije patologije proširila i među masovnim medijima, utječući na javno mnijenje. Razumijevanje uzročnih veza između žvačnog aparata i sekundarnih glavobolja zahtijeva duboko poznavanje patofiziologije stomatognatog sustava, inicijalnog trakta probavnog sustava, ali i dijela lokomotornog sustava. Opremljen koštanim kosturom, zglobovima i složenom i raznovrsnom muskulaturom, ima bogatu inervaciju i propriocepciju koja uvelike ovisi o drugoj i trećoj grani trigeminalnog živca, kao i specifičnim organima kao što su zubi koji se nalaze u maksilarnom i mandibularnom luku. Neke osobitosti daju ovom aparatu jedinstvene anatomsko-funkcionalne karakteristike u ljudskom tijelu: jedinstvena i nejednaka kost mandibule ima dva zrcalna zgloba koja ga vežu za temporalne kosti (ATM), složene u obliku i funkciji, zahvaljujući svojoj sposobnosti da osiguraju kretanje rotacije i translacije u prisutnosti inter-articularnih diskova (na koje su umetnuti gornji krajevi vanjskih pterigoda). Time se osigurava da se čeljust može kretati u različitim prostornim prostorima iu praktički beskonačnim smjerovima, premda za skromna svojstva. Bogata žvačna muskulatura, umetnuta s obje strane čeljusti, podjednako je obvezna istovremeno sudjelovati u bilo kojem položaju ili pokretu mandibule. Funkciju mišića u osnovi provode jaki mišići za podizanje, manje snažne mišiće za spuštanje, jer im pomažu sila gravitacije i drugi mišići koji uzrokuju protruzije-retruzije. Mnoge vratne mišiće surađuju s žvačnim mišićima, osobito trapeznim i sternokleidomastoidnim mišićima kojima je povjereno kretanje glave na vratu, što posljedično određuje položaj gornje čeljusti.
Od svih pokreta koje čeljust može napraviti, valja pažljivo razmotriti što uzrokuje maksimalni mogući kontakt između dva zubna luka. Položaj maksimalne zubne interkuspidacije, definiran kao "okluzija", bitan je za žvačnu funkciju. Izvodi se na kraju svakog ciklusa žvakanja i općenito na početku svakog postupka gutanja, tj. Do oko 2000 puta u 24 sata. Svaku pojedinačnu komponentu stomatognatog aparata, mišića, zglobova, sluznica i posebno alveolarno-zubnih ligamenata koji okružuju svaki pojedinačni korijen bogato inerviraju mehanoreceptori. Stoga svaki kontakt između zubnih lukova u maksimalnoj interkuspidaciji izaziva utjecajan proprioceptivni imput na tonus i mišićno držanje, koje za broj i koncentraciju receptora možda nema jednako na bilo kojem drugom području organizma. Stomatološka okluzija, uvjetovana brojem, oblikom i položajem zuba, stoga je uključena u položaj glave za zahvaćanje grlića maternice. Suvremeno se smatra da je fiziološki položaj okluzije postignut zahvaljujući izotoničnoj i uravnoteženoj kontrakciji kompetentnih mišića. Kad god se ta ravnoteža ne može postići zbog različitih uzroka, već se uglavnom odnosi na stanje zubnih lukova, "adaptirana" okluzija mora se smatrati patološkom.
Fiziopatologija boli mišićno-koštanog sustava
Napredak kliničkog znanja o boli u mišićima, sa svojim složenim sindromskim manifestacijama, posljednjih dvadeset godina, stekao je zahvaljujući mnogim znanstvenicima, među kojima je uzdigla osobnost Janet Travell, čije su studije otvorile novo temeljno poglavlje. dijagnostika jedne od najrasprostranjenijih patnji.
Bol, definirana kao miofascijalna, jer uključuje skeletnu muskulaturu i njezine trake i aponeuroze, poželjno je uspostavljena u mišićima s većom posturalnom predanošću, kako za uzroke koji su kronično aktivni (kao što je predanost prisilnoj posturalnoj prilagodbi), tako i za akutne traumatske uzroke ( kao, na primjer, "whiplash"). Patogeneza moje fascijalne boli povezana je s mikrotravmatskom lezijom finih mišićnih struktura, sarkolemom i endoplazmatskim retikulumom, što bi odredilo povećanje endocelularnog slobodnog kalcija, inducirajući stabilno skraćenje sarkomera s posljedičnim uspostavljanjem kriznog stanja energetske ravnoteže mišića. i nemogućnost ponovnog preuzimanja kalcija. Utvrđeno je da, kada se kontraktura odvija u području mišića gdje se nalaze ploče, postoji stanje disfunkcije nekih plakova koji, proizvodeći višak acetilkolina u usporedbi s kapacitetom hidrolize kolinesteraze, dovode do niza krugova. zlokobna s povećanom kontrakturom, kapilarnim grčevima, smanjenjem metaboličkog unosa, kao i oslobađanjem tvari sa senzibilizirajućim učinkom i na osjetljive i vegetativne živčane završetke u tom području. Sada opisani začarani krug bi odredio podrijetlo tzv. Myofascial Trigger Points (TrP). TrP (slika 2) je hipereksibilni čvor postavljen u pojasu napetog i stoga opipljivog mišićnog tkiva, koji, kada je stimuliran, uzrokuje intenzivan lokalni bolni odgovor, ponekad popraćen drugim pojavama kao što je izazvan lokalni šok (lokalni odgovor ), bol se odnosila na dobro definiranu i konstantnu površinu za svaki TrP i izmijenjeni neurovegetativni i proprioceptivni odgovor. Najkarakterističniji simptom odnosi se na bol; patogeneza ove određene alodinije nije posve jasna; umjesto toga, poznato je da se uvijek pojavljuje na određenom mjestu tipičnom za TrP koji ga je generirao. Budući da je TrP mjesto konstantno u mišićnim tijelima, zbog njihove međusobne ovisnosti sa sjedištem motornih ploča ("središnji" TrP) ili s umetanjem mišićnih tetiva (TrP "napada"), bilo je moguće stvoriti kartu zona referenca boli, uzimajući u obzir da također TrP koji dolazi iz različitih mišića može imati zajedničko mjesto upućivanja boli.
Etiopatogeneza i klinika kranio-mandibularnih poremećaja
Pokret mandibule koji određuje susret zubnih lukova u okluziji, s obzirom na njegovu kontinuiranu iteraciju, zahtijeva brzo i izravno djelovanje mišića. Stoga početni položaj donje čeljusti, obično poznat kao položaj mirovanja, mora biti u takvim uvjetima da se taj pokret izvodi trenutačno. Idealno mjesto za odmaranje je ono u kojem je muskulatura jednako u stanju mirovanja, zadržavajući samo osnovni ton kao jedinu kontraktilnu aktivnost. Iz fiziološkog položaja mirovanja može se ostvariti fiziološka okluzija koja u potpunosti ovisi o uvjetima učinkovitosti zuba. Kada ti uvjeti ne postoje, žvakaće i vratne muskulature moraju intervenirati kako bi se stvorio preventivni smještaj donjeg dijela mirovanja kako bi se kretanje učinilo izravnim i spremnim. Smještaj se odvija kroz niz mišićnih kontrakcija koje u stvarnosti poništavaju situaciju mišićnog odmora, umjesto uspostavljanja hipertonije različitih mišićnih glava, što se može potvrditi elektromiografijom.
Noxae koje mogu promijeniti okluziju su višestruke i mogu djelovati u svakoj životnoj dobi; one su povezane s poremećajima razvoja maksilarnih kostiju, poremećajima erupcije i kasnijim poravnanjem zuba, zubnim bolestima koji određuju organsko oštećenje ili čak gubitak bolesnog zuba i konačno uzrocima povezanih s dentalnim terapijama, kada nisu u stanju obnoviti zadovoljavajuće morfološke i funkcionalne uvjete zubnih lukova. Neizbježna posljedica takvih noxae je okluzija smještena u prisilan posturalni položaj i danas se s pravom smatra patološkim. Okluzijska promjena generira stanje koje se naziva "kranio-mandibularni poremećaj", koje se može karakterizirati različitim kliničkim slikama. Klinička slika je u većini slučajeva lišena simptoma, ali je bogata umjesto objektivnih znakova koji izražavaju stanje neizvjesne ravnoteže. Kada i ako bi se ta ravnoteža trebala slomiti, pojavljuju se glavobolje i bolovi u vratu, ekspresija na području glave i vrata Myofascial bolnog sindroma. Naposljetku, postoje kliničke slike komplicirane popratnim patološkim pojavama koje pogađaju TMZ, prisiljene prisilnim pomicanjem čeljusti, koje stvaraju zglobne zvukove i zapreke različite prirode i stupnja sa ili bez bolnih manifestacija. Kako bi bolje razumjeli moguću miogenu patogenezu ovih glavobolja, korisno je konzultirati kartu referentnih područja boli uzrokovanih glavnim TrP, inspiriranim tekstom Travella i Simonsa (Sl. 3).
| glavobolja | DOKAZ DOLOREMIOFASCIALE |
| Migrena (s aurom ili bez nje) | visok |
| Epizodična ili kronična napetostna glavobolja | Vrlo visoko |
| kronična ili paroksizmalna klaster glavobolja | nizak |
| Miješane glavobolje nisu povezane sa strukturnim lezijama | nizak |
| Akutna ili kronična glavobolja i vratna bol povezana s traumom glave | Umjereno-Visoko |
| Glavobolja i bol lica povezani s poremećajima cirkulacije | nizak |
| Glavobolja i bol lica povezani s ne-žilnim kranijalnim lezijama | nizak |
| Glavobolja povezana s suzbijanjem uzimanja - tvari (alkohol, kofein, nitrati, analgetici itd.) | nizak |
| Glavobolja povezana s infekcijama | nizak |
| Glavobolja povezana s poremećajima metabolizma | nizak |
| Povezana glavobolja Poremećaji cranio-cervico-mandibule | visok |
| Neuralgija kranijalnog živca | Low-Umjereno |
| Cervikogena glavobolja | visok |
Tablica 1 - Korelacija između glavobolje i miofascijalne TrP, prema kriterijima Klasifikacije glavobolja, kranijalne neuralgije i boli lica Međunarodnog društva za glavobolju.
Dijagnostički postupci
Dijagnostički postupci podijeljeni su u dvije različite faze. Prvi, povjeren kriterijima klicne semiotike, ima za cilj istražiti postojanje problema koji utječu na stomatognatski aparat koji opravdava dijagnostički smjer prema stanju kranio-mandibularnog poremećaja i prema mogućoj međuovisnosti između toga i glavobolje, pribjegavanje anamnezi, pregledu radiograma (općenito je dovoljan ortopantomografski prikaz zubnih lukova, ako je potrebno, uz pratnju radiograma tempoo-mandibularnih zglobova), zatim do objektivnog pregleda. To zauzvrat zahtijeva pažljiv pregled položaja glave na vratu u antero-posteriornom i lateralnom vidu i oblika lica, pri čemu pacijent stoji; temeljit pregled usne šupljine u raznim komponentama, zubnim i zubnim lukovima, sluzničnom usnama i obrazima, svodom na ustima i sl. Zatim će se ispitati pokreti čeljusti pri otvaranju, zatvaranju, izbočavanju i lateralnosti; moraju se otkriti sve vibracije i zglobni zvukovi povezani s pokretima, kao i moguće postojanje palpatorne boli u zglobovima. Kompleks specifičnih znakova i simptoma prikupljenih ovim manevrima općenito je dovoljan za usmjeravanje prema dijagnozi patološke okluzije i povezane miofascijalne patologije. U tom slučaju potrebno je potražiti idealnu okluziju, koja je bitna za programiranje tretmana. Za to je potrebno pribjeći drugoj dijagnostičkoj fazi koja je kompjuterizirana instrumentalna:
- Površinska elektromiografija;
- Kineziografija (skeniranje pokreta mandibule);
- Sonografija za snimanje vibracija i zvukova koje stvaraju zglobovi pokretne čeljusti;
- TENS niske frekvencije;
Dijagnostički test započinje elektromiografskim snimanjem oluje s grmljavinom, maserima, digastrijom i sternocleidomastoidei otkrivenim na umetku mastoidne žlijezde. Mogu se također zabilježiti i drugi parovi mišića, kao što su trapezi.
Test se ponavlja nakon primjene TENS-a oko sat vremena. Usporedba tragova prije i nakon indukcije relaksacije daje podatke od velikog interesa. Ukratko, generalizirano smanjenje vrijednosti znači postojanje hipertoničnog stanja, uz povratak na privremenu normalnost uzrokovanu djelovanjem TENS-a na žvačne mišiće, što zauzvrat omogućuje opušteni prostorni položaj čeljusti, definiran "položaj" fiziološki odmor "
idealno za bilježenje fiziološkog kretanja prema najboljem okluzalnom kontaktu. Moguće je, pomoću skeniranja mandibule, promatrati kretanje u tri ravnine prostora dokumentirajući putanje pokrivene staze. U slučaju patološke okluzije, promatrat će se kvantitativne i kvalitativne promjene ove staze i moguće je, uvođenjem određenog materijala za snimanje između zuba, pronaći položaj fiziološke okluzije koju predstavlja idealan put u ravnotežnoj situaciji elektromiografskih vrijednosti.
Terapijske adrese
Liječenje patološke okluzije i srodnih simptoma je ortopedsko. Sastoji se od primjene uređaja za intraoralnu smolu, poželjno nanesenog na donji luk i izgrađenog prema nalazima dobivenim instrumentalnim pregledom (slika 4).
Tablica 1
