Dr. Andrea Gizdulich
Najnovija saznanja o neuromuskularnoj fiziopatologiji pokazala su da su temropalno-mandibularne artropatije izraz općenitije slike poremećaja koji utječe na cijeli stomatognatski sustav i može uključivati i druge sustave.
Najčešća promjena je intrakapsularna patologija koja klinički počinje s malom vibracijom ili šumom, koja je jasnija, značajnija u fazi oralnog otvaranja, ali također prisutna u zatvaraču koji je definiran, s terminatom "klik". Nastanak ovih koordinatnih diskova može se naći u anomalnom zubnom podlogu koji potiče i podržava patološki položaj donje čeljusti, prisiljavajući mišićno-zglobni sustav na najbolju moguću ravnotežu. Gubitak te neizvjesne ravnoteže u zglobu, a time i pojava pune patologije bit će posljedica iscrpljenosti osobne prilagodljivosti i posljedično kolapsa potpornih struktura. Zapravo se ponavlja da se patološka zubna okluzija javlja u prisilnom ponavljanju mandibule s kliznim stražnjim dijelom kondila i posljedičnim istezanjem vanjskog pterigogasnog mišića i intra- i ekstrakapsularnih struktura. Međutim, s prognostičkog stajališta, vrijeme presretanja zajedničke problematike koja ima dominantnu ulogu u evoluciji anatomskog oštećenja vrlo često je lišeno boli, stoga je iznimno podcijenjeno. Na teorijskoj razini svaka promjena zubne okluzije može dovesti do morfološko-funkcionalne degeneracije temporomandibularnih zglobova; međutim, ovaj specifični klinički izraz se obično nalazi kod pacijenata sa značajnim gubitcima vertikalne dimenzije. Ipak, rijetki su slučajevi u kojima je moguće provjeriti umjerenu mandibularnu dislokaciju, bez gubitka vertikalne dimenzije, ali dovoljne za stvaranje poremećaja zglobova. U tu svrhu pregledana je 69-godišnja žena koja se žali na malu buku u lijevom čeljusnom zglobu. Anamneza također pokazuje prisutnost boli koja se odnosi na sam zglob s ozračivanjem na ipsilateralno uho. Čini se da je simptomatologija nedavno započeta, što je gotovo istodobno s realizacijom fiksne protetske rekonstrukcije u odnosu na drugi gornji lijevi pretkutnjak koji je završio nekoliko tjedana ranije od strane kolege stomatologa. Palpacija zglobne regije otkriva prisutnost otvaranja klipa protiv lijevog zgloba uz skromnu osjetljivost retrodiskalnog tkiva ispitanog u maksimalnom otvoru. Nije otkrivena mišićna osjetljivost u žvačnom i vratnom mišiću.
Provedeno je kompjuterizirano skeniranje pokreta donje čeljusti kako bi se provjerila i izmjerila, bez interferencije operatera, prisutnost promjena uobičajenih putova koji se mogu pripisati mehaničkim preprekama u kretanju glava zglobova. Ova je studija obogaćena istovremenom analizom brzine maksimalnog otvaranja usta i naknadnog zatvaranja. Napravljena je pretpostavka da se s dovoljnom preciznošću analizira bilo koja mandibularna dislokacija, devijacija ili otklon tijekom normalnih pokreta gotovo uvijek povezana s neizbježnim usporavanjem: zglobni klik mora se smatrati stvarnom anatomskom preprekom koja se ostvaruje u trenutku ponovnog hvatanja zglobnog diska dislocirani. Tako snimljene tračnice pokazale su maksimalni otvor od 50, 9 mm što se postiže laganom nepravilnošću u frontalnoj ravnini u međufazama otvaranja i zatvaranja.
S druge strane, dijagram brzine jasno nam je omogućio da identificiramo prosječnu brzinu otvaranja od 267, 6 mm / s i brzinu zatvaranja od 260, 0 mm / s s vrhovima preko 400 mm / s. Na manje od 20 mm od maksimalnog otvaranja također je moguće istaknuti naglo i kratkoročno usporavanje nakon čega slijedi povratak brzine koji se vraća kada čeljust iscrpi fazu otvaranja i priprema se za sljedeće zatvaranje. Ovo usporavanje se događa na gotovo zrcalni način u posljednjim milimetrima staze zatvaranja, blizu zubnog kontakta koji zaustavlja kretanje.
Stimulacija s niskofrekventnom preaurikularnom TENS-om zatim je primijenjena 45 minuta s ciljem relaksacije stomatognatske i vratne muskulature te identificiranja neuromuskularne putanje koja iz fiziološkog položaja odmora treba putovati kako bi se došlo do ispravnog kontakta zuba.
Zatim je proveden novi kineziografski pregled kako bi se vizualizirala neuromuskularna putanja okluzije koja se izračunava slijedeći putanje pokreta mandibule koja se ostvaruje s izotoničnom kontrakcijom izazvanom električnom stimulacijom (TENS). Ova metoda je prije svega potrebna za mjerenje uobičajene okluzije pacijenta u odnosu na idealnu koja bi trebala omogućiti zaustavljanje uspona mandibule duž iste putanje na udaljenosti od 1, 5-2, 5 mm (fiziološki slobodni prostor) od položaja mandibularnog ostatka.
U ispitivanom slučaju utvrđeno je da je slobodni prostor 1, 4 mm, ali s položajem retrausa u odnosu na fiziološki 0, 5 mm na sagitalnoj ravnini i poravnan na frontalnom.
Prisutnost fiziološkog slobodnog prostora i popratno lagano klizanje unatrag u maksimalnoj interkuspidaciji doveli su nas do vjerovanja da je jedina nužna intervencija oduzimanje od zubnih površina onih kontakata koji sprječavaju postizanje miocentričnog položaja. Taj je manevar bio strogo proveden procjenom ne uobičajenih kontakata, već automatskih, izazvanih adekvatno povećanim intenzitetom TENS stimulacije. Stalna potreba da se ne interferira s pacijentom učinilo nam je da radije koristimo ljepljive voskove za zglobove nego normalne papire za kopiranje. Na taj su način ti kontakti identificirani na kirurškim stranama koje se obično izbjegavaju jer su se smatrale štetnim za pacijentov proprioceptivni sustav. Nakon što su obilježene demografskom olovkom, smanjene su ih koronoplastikom kako bi se poštivala visina kvrge i dubina jame, ali je omogućen ulaz i izlaz.
Tada je proveden novi kineziografski pregled koji je potvrdio ispravno poštivanje prethodno izmjerene vertikalne dimenzije i značajnu podudarnost između neuromuskularne putanje i uobičajenog putovanja od strane pacijenta.
Pacijent je zatim pregledan otprilike tjedan dana i oko mjesec dana nakon operacije korekcije i daljinski nadziran tijekom razdoblja od 6 mjeseci tijekom kojeg su Posseltov individualni dijagram i test brzine bili ponovljeni.
Pacijent je pokazao kliničke znakove poboljšanja tijekom prvog i jedinog dana stomatološke koronoplastike te izvijestio o nestanku simptoma boli s primjetnim smanjenjem buke zglobova, koji je nakon mjesec dana potpuno nestao.
Posljednji provedeni tragovi pokazuju bolju sposobnost otvaranja usta iu kvalitativnom smislu (smanjenje nepravilnosti na frontalnoj i sagitalnoj ravnini) iu kvantitativnom smislu (povećanje maksimalnog oralnog otvaranja). Test brzine također pokazuje kako se ti pokreti odvijaju bez značajnijeg usporavanja na stazama zatvaranja i otvaranja.
Svi ispitivani parametri bili su znatno povoljniji od onih koji su zabilježeni u prvom posjetu, a pacijent je potvrdio značajnu korist od korekcije zubnih površina nastavkom normalnog tijeka aktivnosti, prvo kompromitiranom ne-probadanjem, ali i upornim bolom. Ovaj aspekt nedvosmisleno opisuje patogenezu neusklađenosti kondilarnog diska: disfunkcionalna slika neuromuskularnog sustava s zahvaćanjem pterigogasnog mišića na oba kraja mora biti povezana s stalno prisutnim patološkim položajem čeljusti. Stanje grčenja mišića povezano je s neizbježnim istezanjem istih vlakana za stražnji pogled
kondilo i potreba da se preoblikuju zglobne površine kako bi se osiguralo funkcioniranje zgloba su supstrat u kojemu se susreću svi patogeni noxae koji mijenjaju dentalno podudaranje. Ako su te pretpostavke uvijek prisutne u patologiji diska-kondila, one se ne mogu smatrati dostatnima, jer, kako pacijent kaže, mogu dobro živjeti s tim stanjima sve dok ta tkiva ne podnesu stres. Izravna mandibularna trauma, napor da se održi produljeni oralni otvor (ekstrakcija umnjaka), lagana daljnja okluzijska destabilizacija ili čak nikakav očigledan fenomen može jednog dana dovesti do nemogućnosti daljnjeg podnošenja stresa i stoga za određivanje otvorene simptomatologije ona se ne može smatrati drugačijom od nastanka problema koji ima svoje korijene u bliskoj ili udaljenoj prošlosti. Međutim, dvojbeno je da patologija zglobova predstavlja samo jednu stranu poremećaja koji utječe na cijeli stomatognatski aparat i izvan njega. Za razliku od onoga što se u prošlosti smatralo, zglobovi se ne mogu smatrati dominantnima u žvačnoj funkciji, već su to besprijekorne žrtve kada kompleksni unutarnji i vanjski ligamentni sustav ponekad ima nepopravljivu štetu.
