Nefrotski sindrom

Zajednički za različite bolesti, nefrotski sindrom je klinička slika koju karakterizira:

• prisutnost bjelančevina u mokraći (proteinurija), koje postaju pjenaste
• smanjenje količine proteina u krvi (displotemija s hipoalbuminemijom)
• pojavu generaliziranog otoka (edema), u početku na razini lica, a zatim proširena na druga mjesta tijela, poput stopala, gležnjeva i abdomena

Često su i oni prisutni:

• Hiperlipidemija (uglavnom povećanje ukupnog kolesterola ili čak trigliceridemije)
• Hiperkoagulabilnost krvi: rizik od tromboembolije

Da bi mogli govoriti o nefrotskom sindromu, prisutnost proteina u urinu mora imati glomerularni izvor, to jest izraz ozbiljne promjene propusnosti glomerularne kapilarne stijenke.

Funkcije bubrežnog glomerula i bubrega

Nefron je funkcionalna jedinica bubrega, koja je najmanja anatomska formacija sposobna za obavljanje svih funkcija kojima je organ zamjenik. Svaki od dva milijuna nefrona približno prisutnih u svakom od dva bubrega podijeljen je u dvije komponente:

• korpus bubrega ili Malpinghi (glomerulus + Bowmanova kapsula): odgovoran za filtriranje
• tubularni sustav: odgovoran za resorpciju i sekreciju

koji provode tri temeljna procesa:

• filtracija: odvija se u glomerulu, visoko specijaliziranom kapilarnom sustavu koji omogućuje prolazak svih malih molekula krvi, suprotstavljajući se samo prolazu većih proteina i korpuskularnih elemenata (crvene, bijele i trombocitne stanice). Veći proteini ne prolaze kroz fizičke probleme, manji se odbijaju zbog prisutnosti negativnih električnih naboja
• reapsorpcija i sekrecija: javljaju se u tubularnom sustavu s ciljem reapsorpcije prekomjerno filtriranih tvari (npr. glukoze, koje tijelo ne može priuštiti mokrenjem) i povećati izlučivanje onih koji su filtrirani u nedovoljan

U prisutnosti nefrotskog sindroma dolazi do gubitka selektivnosti glomerularne barijere, kako u pogledu molekularne veličine tako i zbog električnog naboja: posljedično, važne količine proteina se gube s urinom.

simptomi

Edem je najkarakterističniji simptom i klinički znak nefrotskog sindroma.

Subkutano i meko, u početku smješten u periorbitalnom području, osobito u jutarnjim satima, edem se zatim širi na druga područja, kao što su dorsum stopala, presakralno područje i trbuh, ili postaju generalizirani (anasarca) s ascitesom i pleuralnim izljevom i ili perikardijalno. Evolucija edema je značajna kroz dnevnu procjenu tjelesne težine: što se to više povećava, to je veća akumulacija tekućina u međuprostornim prostorima.

Prisutnost pjene u mokraći je znak koji se može pripisati proteinuriji. Tamni, čajno obojeni ili coca-colini urini tipični su za nefritski sindrom, stanje slično prethodnom, ali također karakterizirano gubitkom crvenih krvnih stanica u mokraći.

Gubitak proteina mokraće, posebno imunoglobulina, može biti povezan s povećanom osjetljivošću na infekcije. Pacijent može osjećati slabost, asteničnost, pojavljuje se kao kahektičan samo u najtežim i danas rijetkim slučajevima.

Elektroforeza u serumskim proteinima pokazuje, osim redukcije albumina, i porast α2 globulina i ul globulina.

Uzroci i razvrstavanje

Ovisno o podrijetlu, nefrotski sindrom se najprije razlikuje između primarnog i sekundarnog; u prvom slučaju to je izraz bubrežnih bolesti, u drugom sistemskih bolesti ili da u svakom slučaju osim bubrega zahvaćaju i druge organe.

Primarni ili primitivni oblici nefrotskog sindroma (dijagnoza je histološka i stoga zahtijeva biopsiju bubrega):

1. Glomerulopatija kod minimalne ozljede
2. Membranozni glomerulonefritis
3. Fokalni segmentni glomeruloskleroza
4. Membrano-proliferativni glomerulonefritis

Sekundarni oblici nefrotskog sindroma:

1. Bolesti metabolizma: šećerna bolest; amiloidoza
2. Imunološke bolesti: sustavni eritematozni lupus; Schonlein-Henoch purpura, Polyarteritis nodosa, Sjogrenov sindrom, sarkoidoza
3. Neoplazme: leukemije, limfomi, multipli mijelom; Karcinomi (pluća, želuca, debelog crijeva, dojke, bubrega); melanoma
4. Nefro-toksičnost: soli zlata, penicilamin, nesteroidni protuupalni lijekovi; Litij, heroin
5. Alergeni: ubodi insekata; Zmijski ugriz; Serum antitoksina
6. Zarazne bolesti
   • Bakterije: post-infektivni glomerulonefritis; iz zaraženog šanta; bakterijski endokarditis, lue
   • Virusni: hepatitis B i C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
   • Protozori: malarija
   • Helminti: schistosomes, filarias
7. Članovi obitelji: Alportov sindrom, Fabryjeva bolest
8. Ostalo: Toksemija trudnoće (preeklampsija); Maligna hipertenzija

U male djece, nefrotski sindrom je u 90% slučajeva uzrokovan glomerulonefritisom s minimalnim lezijama ili fokalnom i segmentnom glomerulosklerozom. Taj postotak pada kod djece iznad 10 godina na 50%.

U odraslih je nefrotski sindrom češće uzrokovan membranskim glomerulonefritisom, nakon čega slijedi incidencija fokalnog i segmentnog glomeruloskleroze i glomerulonefritisa uz minimalne ozljede. Oko 30% odraslih osoba s nefrotskim sindromom ima sustavnu bolest (dijabetes melitus, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus ili neoplazme, osobito debelog crijeva ili pluća).

U pedijatrijskoj dobi, nefrotski sindrom češći je kod muškaraca, dok je u odrasloj dobi učestalost između dva spola ujednačena.

Kako nastaju simptomi i komplikacije nefrotskog sindroma?

Povećana propusnost stijenki glomerularnih kapilara

↓

Prijenos proteina u urin (proteinurija)

↓

Smanjenje proteina plazme (hipoproteinemija ili hipoprotidemija ili hipoalbuminemija)

_______________________ | _______________________

U prisutnosti nefrotskog sindroma, glavni protein u urinu je albumin (selektivna proteinurija); međutim, drugi proteini plazme (neselektivna proteinurija), kao što su transferin, inhibitori koagulacije i hormonski nosači mogu također biti prisutni u različitim stupnjevima; gubitak ovih elemenata objašnjava moguće komplikacije patologije (pothranjenost, infekcije, tromboza, anemija, slabost). Na primjer, kao odgovor na smanjenje proteina plazme, jetra proizvodi veliku količinu fibrinogena. Ako tome pridodamo gubitak bubrega antitrombina III i drugih antikoagulantnih čimbenika, pojavljuje se slika hiperkoagulabilnosti koja se često nalazi u nefrotskom sindromu. Komplikacija hiperkoagulacije je moguća tromboza renalne vene, uz opće povećanje kardiovaskularnog rizika. Gubitak transferina olakšava anemiju, dok smanjenje IgG-a i nekih faktora komplementa, kao što je Properdina, povećava osjetljivost na infekcije. Nedostatak Globulina koji veže Kolekalciferol dovodi do promjene u metabolizmu vitamina D3 uz smanjenu apsorpciju kalcija i sekundarnog hiperparatiroidizma.

terapija

Izbor terapije očito ovisi o bolesti koja je posljedica i ekspresija Nefrotskog sindroma.

Općenito, liječenje uključuje davanje diuretičkih lijekova, koji su možda povezani s infuzijom humanog albumina; ovaj pristup ima za cilj smanjiti edem. Među lijekovima korisnim za suzbijanje proteinurije, prisjećamo se ACE inhibitora, posebno indiciranih u slučajevima nefrotskog sindroma koji je povezan s hipertenzijom. Moguće promjene metabolizma lipida mogu se ispraviti uzimanjem lijekova za snižavanje lipida, kao što su statini. Povećanje rizika od tromboze može se korigirati pomoću antikoagulantnih lijekova. Ako je nefrotski sindrom izraz upalnih bolesti ili autoimune etiologije, pacijent može imati koristi od imunosupresivnih lijekova (ciklosporina) i steroidnih protuupalnih lijekova (corticosterids).

To je povezano s mirovanjem, ukupnim ograničenjem unosa tekućine, unosom hiposodične i hipolipidne prehrane i uzdržavanjem od lijekova koji mogu pogoršati oštećenje bubrega povezano s nefrotskim sindromom (kontrastna sredstva, antibiotici i NSAID, kao što su ibuprofen, naproksen i celekoksib).