Plućni edem

općenitost

Plućni edem sastoji se od curenja tekućine iz kapilarnog sustava pluća, što rezultira nakupljanjem vode i drugih komponenti plazme u ekstravaskularnom prostoru. To je vrlo ozbiljno patološko stanje; u stvari, neuobičajena prisutnost tekućina ugrožava funkciju koju alveole obavljaju tijekom disanja. Posebno su ugrožene izmjene plinovitih plinova

nema i ugljičnog dioksida, tako da u najtežim slučajevima edem može dovesti do respiratornog zatajenja.

Uzroci plućnog edema su različiti: može se javiti nakon povećanja krvnog tlaka u plućnim kapilarama (zatajenje srca, mitralna stenoza), može nastati od oštećenja vazalnog zida plućnih kapilara ili može nastati zbog određenih uzroka, koji se mogu klasificirati kao uzroci "druge prirode".

Simptomi plućnog edema su brojni, a najočitija je dispneja, odnosno poteškoće s disanjem.

Plućni edem, zbog svoje ozbiljnosti, zahtijeva pravovremenu dijagnozu, što je također korisno u rasvjetljavanju uzroka. Radiografija prsa, ehokardiografija, elektrokardiogram, kateterizacija srca, kateterizacija pluća i analiza plinova u krvi su preporučene metode ispitivanja. Otkrivanje uzroka je od temeljne važnosti za planiranje terapije lijekovima i procjenu kirurške opcije.

Što je plućni edem

patogeneza

Plućni edem sastoji se od bijega tekućina iz kapilarnog sustava pluća prema intersticijskim prostorima, a odavde do zračnih šupljina bronhiola i alveola.

U alveolama se odvijaju izmjene plinova koje omogućuju ljudsko disanje. Plućni alveoli i kapilare su u međusobnom dodiru, razdvojeni samo tankim slojem stanica; u tom području kontakta kapilarna krv se puni kisikom koji je potaknut zrakom i prenosi se iz dišnih putova do šupljina alveola; u isto vrijeme, u alveolama krv se oslobađa ugljičnog dioksida, koji je otpadni produkt staničnog metabolizma. Nakon razmjene, oksigenirana krv se vraća u srce kako bi se upumpala u organe i tkiva kako bi se oksidirala. Pošto je sve to razjašnjeno, očito je da alveole koje su provalile tekućine više nisu u stanju obavljati svoju temeljnu funkciju.

U ovom trenutku, kako bi bolje razumjeli patogenezu plućnog edema, potrebno je detaljnije ispitati stijenku alveolarne kapilare. Između plućnih kapilara i alveola postoje tri različite anatomske strukture:

stijenku plućne kapilare koju tvore endotelne stanice; između jedne endotelne stanice i druge postoje prostori koji kapilaru daju određenu propusnost za vodu i otopljene tvari, ali slabe za proteine;
intersticijalni prostor, umetnut između endotelnih i alveolarnih stanica; na tom se mjestu akumulira mali dio tekućine nakupljene u endotelijalnim stanicama i odmah se izlučuju limfne kapilare;
alveolarni zid, sastavljen od alveolarnih stanica tipa I i II, spojenih međustaničnim spojevima (uskim spojevima) prilično čvrstim i stoga nepropusnim za međuprostornu tekućinu.

Prolaz tekućine izvan kapilara, prema međuprostoru i alveolama, može se odvijati na dva načina:

Transudacija . Pojavljuje se kao rezultat povećanja tlaka unutar krvnih žila. Povećani tlak u kapilarama uzrokuje propuštanje tekućine, transudat, unatoč tome što zid zadržava svoj integritet.
Izlučivanje . Do toga dolazi zato što je propusnost stijenke krvne žile narušena upalnim procesom. Postoji lezija koja omogućuje istjecanje eksudata, zbog čega je tekućina mnogo bogatija u krutim komponentama (proteini plazme i krvne stanice) nego u transudatu.

Pojava jednog od dva modaliteta bijega ovisi o uzrocima nastanka plućnog edema. Ovaj će se aspekt kasnije razjasniti.

Plućni edem karakterizira niz sve težih stadija. Evolucija se može sažeti u četiri faze:

Propuštanje tekućine (eksudat ili transudat) događa se blizu međuprostora. U ovom slučaju govorimo o intersticijskom edemu . Kao što je spomenuto, u normalnim uvjetima, venske i limfne kapilare odvode se, u određenim granicama, u suvišku intersticijske tekućine. Ako se potonje poveća, udaljenost između alveolarnog zračnog prostora i kapilarnog endotela se povećava, teža izmjena plina i smanjuje se kapacitet drenaže.
Propuštena tekućina dospijeva u prostore blizu bronhija, bronhiola i krvnih žila (budući da je alveolarni intersticijalni prostor u izravnoj komunikaciji s međuprostornim prostorom više "laso" koji okružuje terminalne bronhiole i male vene i arterije).
Tekućina se nakuplja oko alveola, osobito između uskih spojeva alveolarnog epitela.
Pregrada podignuta uskim spojevima se ruši, a tekućina poplavljuje alveole (alveolarni edem), a potom i respiratorni trakt.

uzroci

Patofiziologija

Uzroci plućnog edema su brojni. Dakle, da bi se pojednostavilo, moguće ih je podijeliti u dvije skupine, na temelju njihove patogeneze. Stoga govorimo o:

Kardiogeni plućni edem . Potječe iz anomalije srca.

Hipertenzivne kardiopatije.
Ishemijska bolest srca.
Valvulopatije (aortna stenoza; mitralna stenoza).
Prirođene srčane bolesti.
Srčane aritmije

Svaka od tih anomalija ima posebne karakteristike, ali sve one imaju zajednički karakter, kao što je induciranje plućnog edema: udaraju u lijevu polovicu srca. U stvari, definirane su i patologije lijevog zatajenja srca .

Ne-kardiogeni plućni edem . Nastaje iz različitih razloga.

Venookluzivne plućne bolesti.
Hipertenzija plućnih vena.
Pneumotoraks.
Bolesti perikarda.
bolesti jetre.
Upala pluća.
Udisanje otrovnih plinova.
Velika nadmorska visina.
Plućna embolija.
Predoziranje opijatima.
Limfni karcinomi.
Alergijski šok.
Eklampsija.
Promjene propusnosti alveolarno-kapilarnih membrana (ARDS).

Patofiziološki mehanizmi na kojima se temelji razlika u kardiogenom i ne-kardiogenom plućnom edemu podijeljeni su u tri kategorije:

Izmjena Starlingovih sila. To je izvor kardiogenog i ne-kardiogenog plućnog edema.
Promjena normalne stijenke krvnih žila alveolarno-kapilarnog sustava. To je izvor ne-kardiogenog plućnog edema.
Promjena zbog mehanizama koji se razlikuju od prethodnih. To je također i izvor ne-kardiogenog plućnog edema.

Izmjena Starlingovih sila . Kako ne bismo komplicirali ovaj tekst, izbjeći ćemo detaljno izvještavanje o Starlingovom zakonu i snagama uključenim u srodnu jednadžbu. Važno je znati da ovaj zakon razmatra onkotske pritiske (u kojima postoje i proteini) i hidrostatičke pritiske unutar kapilara i intersticija (u ovom slučaju pluća). Jednadžba opisuje fiziološko stanje, to je normalno, i ravnotežu između različitih uključenih pritisaka; balans koji regulira izmjenu kapilara izbjegavajući pretjerano istjecanje tekućina. Ista jednadžba također kaže da, kada postoji povećanje tlaka određene veličine, plućni kapilarni sustav više nije u stanju kontrolirati tu promjenu, dopuštajući kapilarnoj tekućini da pobjegne u velikim količinama i upadne u međuprostorne prostore i alveole. Podsjetimo se da je ova tekućina - osobito bogata vodom i siromašnom proteinima i staničnim elementima - na početku liječenja nazvana transudiranim.

Prema tom patofiziološkom mehanizmu razvijaju se ne samo kardiogeni plućni edemi, nego i neki ne-kardiogeni oblici, koji su karakterizirani povećanim tlakom u plućnom vaskularnom sustavu.

Promjena normalne stijenke krvnih žila alveolarno-kapilarnog sustava . U tom slučaju, kapilarna stijenka pati od lezije, na primjer nakon upalnog procesa, tako da tekućina sadrži izlazi iz posude. To je gore spomenuti eksudat. Izlučivanje uzrokuje da tekućina bogata komponentama krvi napadne alveole, stavi se u bliski kontakt s kapilarnim sustavom.

Promjena zbog mehanizama koji se razlikuju od prethodnih . Edem se može pojaviti na temelju određenih uvjeta. Ova kategorija uključuje, na primjer, karcinom limfnog sustava, predoziranje opijatima, eklampsiju ili plućni edem na velikoj visini.

Simptomi i znakovi

Za više informacija: Simptomi plućnog edema

Plućni edem karakteriziraju neki simptomi, kao što su:

Dispneja i ortopnea.
Pretjerano znojenje.
Cijanotično bojenje.
Suhi kašalj.
Bol u prsima.
Kardiopalmus (palpitacija).
Srčane aritmije (tahikardija).
Hemoptiza.
Hipertenzija.

Dispneja ukazuje na poteškoće u disanju. Može se dogoditi nakon napora ili čak u mirovanju, potonje, mnogo ozbiljnije. Poteškoća je uzrokovana neučinkovitim mehanizmom izmjene plina (kisik / ugljični dioksid), na razini alveolno-kapilarnog sustava. Ortopnea je dispneja u ležećem položaju.

Otkucaji srca i srčane aritmije, osobito tahikardija, određuju promijenjenu brzinu otkucaja srca u ritmu. Drugim riječima, kako se ti simptomi javljaju, srčani ritam koji stvara prirodni pejsmejker (nazvan atrijalni sinusni čvor) prolazi kroz promjene u frekvenciji i brzini. Posljedice se odnose na protok krvi, koji je nedovoljan da zadovolji tjelesne potrebe, te broj respiratornih akata, koji se povećavaju.

Hemoftoe je tzv. Pljunak krvi, zbog puknuća bronhijalnih venula, u plućima.

Bol u prsima, kada je prisutan, može biti posljedica angine pektoris . Angina pektoris nastaje kada koronarne arterije srca ne podupiru zahtjeve za kisikom miokarda, srčanog mišića. Ta nedovoljna oksigenacija može nastati iz dva razloga:

Okluzija koronarnih žila.
Veća potražnja za kisikom iz miokarda, što je posljedica procesa hipertrofije. Hipertrofične mišićne stanice srca povećavaju svoj volumen i zahtijevaju više kisika i hranjivih tvari, ali koronarne arterije, dok adekvatno funkcioniraju, ne zadovoljavaju tu potrebu.

Obje situacije povezane su s bolestima srca; stoga je bol u prsima tipična za kardiogeni plućni edem.

Hipertenzija je povećanje tlaka unutar krvnih žila. U slučajevima kardiogenog plućnog edema, hipertenzija se može pojaviti zbog zatajenja srca lijevo, što je posljedica bolesti srca koje pogađa lijevu stranu srca. Primjeri zatajenja lijevog srca su valvulopatije (poremećaji srčanih zalistaka), kao što je mitralna stenoza, mitralna insuficijencija ili aortna stenoza. Nadalje, hipertenzija može karakterizirati i ne-kardiogeni plućni edem: to je slučaj plućne hipertenzije zbog stvaranja tromba unutar plućnih arterija (trombi su čvrste mase, sastavljene od trombocita, koji ometaju protok krvi). ).

dijagnoza

Dijagnoza plućnog edema može se napraviti pomoću:

Oskultacija.
Rendgenski snimak prsnog koša (rendgenska snimka prsa).
Elektrokardiogram (EKG).
Ehokardiografija.
Kateterizacija srca i plućna kateterizacija.
Krv plina.

Slušanje . Kroz stetoskopsku analizu moguće je čuti određene zvukove ili zvukove koji se nazivaju rales . Oni se percipiraju tijekom daha i posljedica su propuštene tekućine i mjehurića koje stvaraju u alveolama. Štoviše, u prisustvu specifične srčane patologije, identifikacija stetoskopom karakterističnog daha omogućuje otkrivanje uzroka uzvodno od edema.

Rendgenski snimak prsnog koša (rendgenska snimka prsa) . To je preporučeni dijagnostički test za otkrivanje plućnog edema. Omogućuje razlikovanje intersticijskog i alveolarnog plućnog edema. S razvojem plućnog edema, zapravo su naglašena neprozirna područja u plućima. Ta neprozirnost je na uštrb normalne transparentnosti, koja se može uočiti kod zdravog pojedinca, a posljedica je propuštene tekućine.

Elektrokardiogram (EKG) . Mjerenje električne aktivnosti omogućuje nam da znamo da li na početku plućnog edema, za koji se sumnja da postoji, postoje kardiopatije ili poremećaji srčanog ritma, tj. Aritmije. To je korisno istraživanje za razumijevanje uzroka edema.

Ehokardiografija . Iskorištavajući ultrazvučnu emisiju, ovaj dijagnostički alat pokazuje, na neinvazivan način, osnovne elemente srca: atrijume, ventrikule, ventile i okolne strukture. Nadalje, liječnik može mjeriti, kontinuiranim i pulsirajućim Dopplerovim tehnikama, hemodinamiku (tj. Brzinu protoka krvi) i dobiti vrijednosti tlaka u srčanim šupljinama. I u ovom slučaju, to je korisno ispitivanje ako se sumnja na kardiogeni plućni edem.

Kateterizacija srca . To je invazivna hemodinamička tehnika. Kateter se umetne u arterijske žile, vodi se u srčane šupljine i procjenjuje se protok krvi koji prolazi kroz njih. Svrha ove tehnike je razumjeti da li na početku plućnog edema postoji bolest srca.

Plućna kateterizacija . Kateter se u ovom slučaju provodi u pluća i mjeri tlak unutar kapilara.

Analiza plina u krvi . Izvodi se na uzorku arterijske krvi. Koristi se za procjenu tlaka otopljenih plinova, osiguravajući vrijednost razine kisika. Hipoksemija, tj. Niska koncentracija kisika u krvi, dovodi do respiratornog zatajenja.

terapija

Terapija plućnog edema je vrlo široko poglavlje, budući da postoji drugačiji terapijski pristup koji se temelji na specifičnom uzroku. Stoga će se specifična terapija razlikovati od generičke i opisat će se samo potonja terapija.

Generička terapija sastoji se od tri intervencije: