zdravlje krvi

Aplastična anemija

Što je aplastična anemija?

Aplastična anemija je bolest koštane srži koja uzrokuje pancitopeniju, a to je smanjenje svih krvnih stanica. U prisutnosti aplastične anemije postoji istodobno smanjenje broja crvenih krvnih stanica (anemija), bijelih krvnih stanica (leukopenija) i trombocita (trombocitopenija). Ovo smanjenje slijedi opće smanjenje broja hematopoetskih matičnih stanica i njihovu sposobnost stvaranja zrelih krvnih elemenata.

Prepoznajemo tri glavna mehanizma kojima koštana srž postaje nedovoljna:

  • Unutarnji defekt stanica odjeljka matične stanice;
  • Imuno-posredovana inhibicija hematopoetske proliferacije i diferencijacije;
  • Oštećenje mikrookruženja koštane srži, sekundarno djelovanje na imunološke bolesti ili infekcije, ili izloženost određenim fizičkim ili kemijskim agensima

Patologija je relativno rijetka (5-10 slučajeva / milijun ljudi godišnje) i češća je u adolescenata i mladih odraslih osoba. Simptomi potječu od teške anemije povezane s trombocitopenijom (petechia i hemoragija) i leukopenijom (infekcijama). Dijagnoza zahtijeva demonstraciju opadanja prekursora tri glavna proliferativna lanca u koštanoj srži, uz posljedičnu perifernu pancitopeniju. Konačnu potvrdu daje biopsija koštane srži. U normalnim uvjetima, uzeti uzorak predstavlja oko 30-70% matičnih stanica krvi, ali u slučaju aplastične anemije one su uglavnom odsutne i zamijenjene adipocitima.

Liječenje se temelji na stupnju citopenije i može se podijeliti na primarni i potporni. Podupiruća terapija (npr. Transfuzije ili antibiotici) ima za cilj ispraviti simptome aplastične anemije, a da pri tome zapravo ne upravlja temeljnim uzrokom. Umjesto toga, primarna intervencija može se temeljiti na transplantaciji koštane srži ili primjeni imunosupresivnih lijekova, tipično seruma protiv limfocita u kombinaciji s ciklosporinom.

uzroci

Aplastična anemija ima raznoliku etiologiju i uključuje i nasljedne i stečene oblike (idiopatsku i sekundarnu). Između nasljednih oblika prisjećamo se Fanconijeve anemije i kongenitalne disskeratoze, dok među stečenim vrlo često nije moguće pronaći precizan poticajni faktor ( idiopatska aplastična anemija ). Do danas je identificirano mnoštvo sintetskih tvari čije myelotoxic potencijal može generirati bolest kod genetski predisponiranih subjekata. Pogledajmo ih detaljno.

Lijekovi i mijelotoksične tvari

Rizik od stečene aplastične anemije može se povećati izlaganjem određenim kemikalijama i / ili nekim lijekovima . Ovi faktori mogu proizvesti ovisno o dozi ili povremeno toksično djelovanje (zbog nepredvidivih učinaka i neovisno o primijenjenoj dozi). Prva kategorija uključuje sve citostatičke tvari koje djeluju izravno na replikaciju stanica. Pesticidi (organofosfati i karbamati) i organska otapala, kao što su benzen, toluen i trinitrotoluen, uključeni su u etiologiju.

Čak i slučajno izlaganje ili u terapijske svrhe ionizirajućem zračenju može proizvesti medularnu aplaziju. Marie Curie, poznata po svojim istraživanjima u području radioaktivnosti, umrla je od aplastične anemije nakon dugog rada bez zaštite s radioaktivnim materijalima; tada su još uvijek nepoznate štetne posljedice ionizirajućeg zračenja.

Brojni lijekovi mogu povremeno izazvati pojavu aplastične anemije. One uključuju: tolbutamid (antidijabetik), metilfenildantoin (antikonvulziv), fenilbutazon (analgetik), kloramfenikol i kvinakrin (antimikrobna sredstva). Važno je uzeti u obzir da su ovi lijekovi sigurni za većinu ljudi i da je vjerojatnost da će uzrokovati bolest iznimno niska.

infekcije

Neki virusni agensi mogu uzrokovati stečenu aplastičnu anemiju: Parvovirus (Parvovirus B19), Herpes virus (Epstein-Barr virus, citomegalovirus ), Flavivirus (virus hepatitisa B, virus hepatitisa C, Denga) i Retrovirus (HIV). Aplastična anemija javlja se u oko 2% bolesnika s teškim virusnim hepatitisom. Bolest može također predstavljati ishod infekcije parvovirusom B19, koji uzrokuje infektivni eritem ili petu bolest, u djece. Ovaj virusni agens privremeno blokira potpunu proizvodnju crvenih krvnih stanica (eritroblastopenija). U većini slučajeva, međutim, taj učinak ostaje nezapažen, jer crvene krvne stanice žive u prosjeku 120 dana, a pad proizvodnje ne utječe značajno na ukupan broj cirkulirajućih eritrocita. Međutim, u bolesnika s pridruženim stanjima, kao što je anemija srpastih stanica, gdje je smanjen životni ciklus stanica, infekcija Parvovirusom B19 može dovesti do ozbiljnog nedostatka crvenih krvnih stanica. HIV može izravno zaraziti hematopoetske progenitore i uzrokovati hipoplaziju koštane srži.

Ostali čimbenici rizika

Aplastična anemija može biti povezana s drugim stanjima, kao što su:

  • Trudnoća (često se spontano povlači nakon poroda);
  • Autoimune bolesti, kao što su sistemski lupus eritematozus i reumatoidni artritis;
  • Mijelodisplastični sindromi;
  • Paroksizmalna noćna hemoglubinurija (PNH, kronična hemolitička anemija s trombocitopenijom i / ili neutropenijom).

Aplastična anemija može biti povezana s određenim vrstama raka i antineoplastičnim liječenjem (radioterapija ili kemoterapija).

patogeneza

Medicinska istraživanja pokušala su shvatiti kako lijekovi, kemikalije i virusi mogu uzrokovati aplastičnu anemiju. Najčešće prihvaćeno objašnjenje je da su ti agensi u stanju pokrenuti nenormalnu imunološku reakciju u tijelu nekih genetski predisponiranih ljudi. Reakcija je podržana aktiviranim citotoksičnim T limfocitima, koji počinju oslobađati višak citokina, posebice interferona-y i TNF-a; te tvari stoga mogu potaknuti apoptozu matičnih stanica koštane srži.

Pozitivan hematološki odgovor na liječenje lijekovima koji suzbijaju imunološki sustav (imunosupresivna terapija) potvrđuje sudjelovanje autoimunih komponenti u aplastičnoj anemiji.

simptomi

Simptomi aplastične anemije ovise o težini periferne pancitopenije. Početak može biti iznenadan (akutan) ili postepen, tako da može napredovati tijekom tjedana ili mjeseci.

Smanjeni broj eritrocita (anemija), bijelih krvnih stanica (leukopenija) i trombocita (trombocitopenija) uzrokuje većinu znakova i simptoma:

  • Anemija : slabost, bljedilo i drugi povezani simptomi, kao što su aritmije, vrtoglavica, glavobolja i bol u prsima.
  • Trombocitopenija : može biti povezana s simptomima krvarenja, s petehijama, ekhimozama, epistaksom i gingivalnim, konjunktivnim ili drugim krvarenjem tkiva.
  • Leukopenija : povećava rizik od infekcije. Smanjenje broja granulocita obično uzrokuje oportunističke infekcije mnogih bakterijskih i gljivičnih vrsta (kao što je oralna kandidijaza i upala pluća).

Aplastična anemija također može uzrokovati znakove i simptome koji nisu izravno povezani s malim brojem krvnih stanica, kao što su mučnina i osip na koži. Splenomegalija je odsutna, kao i bolovi u kostima, tipični za leukemiju. Glavni uzroci smrtnosti od aplastične anemije uključuju infekcije i krvarenje.

dijagnoza

Bolesnici s aplastičnom anemijom predstavljaju sliku hipoplazije triju glavnih medularnih proliferativnih lanaca (eritrocita, bijelih krvnih stanica i trombocita). Dijagnoza aplastične anemije uključuje povijest, krvnu sliku i biopsiju koštane srži.

Prvi je pristup razlikovati stanje od čiste eritroidne aplazije. U aplastičnoj anemiji pacijent ima pancitopeniju (tj. Anemiju, leukopeniju i trombocitopeniju) povezanu s posljedičnim smanjenjem svih zrelih krvnih elemenata, koji ipak ostaju unutar određenog raspona. Nasuprot tome, čista eritroidna aplazija karakterizirana je selektivnom redukcijom ili potpunim odsustvom prekursora crvenih krvnih stanica.

Pacijent je podvrgnut testovima krvi kako bi pronašao dijagnostičke tragove, uključujući potpuni broj krvnih stanica, dozu elektrolita i enzima jetre, testove funkcije štitnjače i bubrega, te razine željeza, vitamina B12 i folne kiseline.

Dijagnoza se može potvrditi biopsijom koštane srži (ili aspiracijom koštane srži). Tako uzet uzorak ispituje se pod mikroskopom kako bi se isključile druge hematološke bolesti. U stvari, ispitivanje omogućuje procjenu količine i vrste prisutnih stanica i identificiranje kromosomskih anomalija. U slučaju aplastične anemije, biopsija kosti omogućuje preciznu kvantifikaciju stanične hipoplazije (smanjena stanična u usporedbi s normalnim vrijednostima) i pokazuje povećanje adipocita, dok se kromosomske abnormalnosti obično ne nalaze.

Sljedeća istraživanja mogu pomoći u utvrđivanju dijagnoze aplastične anemije:

  • Aspirat i biopsija koštane srži: isključiti druge uzroke pancitopenije (tj. Značajnu neoplastičnu infiltraciju ili mijelofibrozu);
  • Povijest recentne iatrogene izloženosti citotoksičnoj kemoterapiji: može uzrokovati prolaznu supresiju koštane srži;
  • X-zrake, kompjutorizirana tomografija (CT) ili ultrazvučni testovi: mogu pokazati povećanje limfnih čvorova (znak limfoma), bubrega i kostiju ruku i šaka (abnormalne u Fanconi anemiji);
  • Rendgenski snimak prsnog koša: može se koristiti za isključivanje infekcija;
  • Testovi jetre: provjeriti je li bolest jetre;
  • Mikrobiološka analiza: otkrivanje prisutnosti infekcija;
  • Određivanje razine vitamina B12 i folata: nedostatak ovih vitamina može smanjiti proizvodnju krvnih stanica u koštanoj srži;
  • Protočna citometrija i krvne pretrage za utvrđivanje moguće kliničke slike paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH);
  • Doza antitijela: za mjerenje imunološke sposobnosti.

liječenje

Cilj liječenja je ispraviti simptome povezane s perifernom pancitopenijom ( suportivna terapija ) i nastaviti normalnu aktivnost koštane srži ( primarna terapija ).

Anemija i trombocitopenija se liječe transfuzijama na temelju crvenih krvnih stanica i koncentrata trombocita, posebno radi sprječavanja fatalnog krvarenja u hitnim slučajevima. U slučaju infekcije propisana je odgovarajuća intravenska antibiotska terapija .

Aplastična anemija s toksičnom etiologijom je prolazna, stoga reverzibilna, ali je nužno odmah prekinuti kontakt s odgovornom kemijskom ili farmakološkom tvari.

Primarno liječenje aplastične anemije je liječenje bolesti i uključuje transplantaciju koštane srži ili upotrebu imunosupresiva .

Alogenična transplantacija koštane srži (BMT) smatra se najboljim tretmanom za djecu i mladež s aplastičnom anemijom. Multipotentne matične stanice, uzete iz kompatibilnog donora (npr. HLA identičnog brata) i prenesene na pacijenta, zapravo su sposobne rekonstituirati medularne proliferativne linije. Međutim, transplantacija koštane srži je postupak koji predstavlja mnoge rizike i nuspojave. Osim mogućeg neuspjeha transplantacije, postoji mogućnost da novoformirane bijele krvne stanice mogu napasti ostatak tijela (stanje poznato kao "graft versus host disease", to jest, transplantacija bolesti protiv domaćina). Iz tog razloga, mnogi liječnici radije koriste imunosupresivnu terapiju kao tretman prve linije za osobe starije od 30-40 godina (budući da mogu teško podnositi zahvat). Ishod transplantacije koštane srži varira ovisno o dobi pacijenta i ovisi o dostupnosti kompatibilnog donora.

Farmakološka terapija aplastične anemije uključuje supresiju imunološkog sustava i često uključuje kratki ciklus anti-limfocitnih globulina (ALG) ili anti-timocita (ATG), u kombinaciji s nekoliko mjeseci liječenja ciklosporinom, za modulaciju imunološkog sustava. Ovaj terapijski protokol izaziva odgovore u oko 75% slučajeva. Kortikosteroidi mogu biti potrebni za kontrolu alergijskih reakcija ATG, dok se neki lijekovi za stimulaciju hematopoeze, uključujući G-CSF (faktor stimulacije granulocitne kolonije), često koriste u kombinaciji s imunosupresivnom terapijom kako bi stimulirali hematopoetski oporavak.

prognoza

Teško je predvidjeti tijek bolesti. Prognoza teške neliječene bolesti je loša u većini slučajeva, dok prekidanje toksičnog kontakta može biti dovoljno za rješavanje blažih slučajeva. Srećom, terapija može učinkovito kontrolirati anemiju, ako je odmah započela, a liječenje imunosupresivnim lijekovima ili transplantacijom koštane srži jamči prosječno 5-godišnje preživljavanje za oko 70% bolesnika. Stopa preživljavanja nakon transplantacije koštane srži povoljnija je za mlade osobe mlađe od 20 godina.

Recidivi su česti i pacijent mora biti podvrgnut redovitim liječničkim pregledima kako bi utvrdio je li još uvijek u stanju remisije. Povratak nakon liječenja ATG / ciklosporinom ponekad se može kontrolirati ponavljanjem terapijskog ciklusa.

Kod nekih bolesnika s aplastičnom anemijom nastaje paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH, kronična hemolitička anemija s trombocitopenijom i / ili neutropenijom). Početak PNH-a može se tumačiti kao mehanizam za prevladavanje uništenja mikro okoline koštane srži posredovane imunološkim sustavom.

Teška aplastična anemija može se razviti u mijelodisplastične sindrome i leukemiju.