općenitost
Ashermanov sindrom je bolest koju karakterizira stvaranje adhezija i ožiljka unutar maternice i / ili cerviksa .
Ove zgušnjavanja unutar šupljine maternice imaju različita svojstva, tj. Mogu biti tanke ili guste, lokalizirane ili konfluentne.
U većini slučajeva, Ashermanov sindrom je posljedica traume endometrija, koja sprječava normalnu regeneraciju bazalnog sloja i potiče fuziju oštećenih područja .
Ashermanov sindrom također može biti posljedica infekcija ili operacije maternice za uklanjanje mioma, fibroida ili polipa. Intrauterine adhezije također mogu biti uzrokovane struganjem nakon rođenja ili pobačajima .
Simptomi Ashermanovog sindroma uključuju amenoreju (tj. Vrlo lošu ili odsutnu menstruaciju) i bol u zdjelici zbog adhezija koje blokiraju cerviks. Međutim, ti se događaji ne primjenjuju na sve bolesnike: prikaz patologije je promjenjiv i samo specijalistički ginekološki pregled može sa sigurnošću ispitati kliničku sliku i moguće posljedice.
Liječenje Ashermanovog sindroma je kirurško .
što
Ashermanov sindrom je intrauterina patologija koju karakterizira stvaranje adhezija i ožiljnog tkiva.
Na razini maternice ovaj se fenomen može deformirati i suziti lumen, osim što je uzrok boli u zdjelici, poremećaja menstruacije (kao što je amenoreja), neplodnosti, abnormalnosti posteljice i poliabortivnosti.
Karakteristike ožiljnog tkiva
U Ashermanovom sindromu nastaju endouterine sinehije, to jest fibrozne adhezije, obično žilave, između prednjih i stražnjih stijenki maternice, koje se međusobno odnose.
U drugim slučajevima, ozljede ožiljaka Ashermanovog sindroma nastaju samo u malom dijelu maternice.
Uzroci i čimbenici rizika
Premisa: što su menstruacije?
Menstruacija se sastoji od pilinga sluznice koja prekriva unutarnji zid maternice ( endometrij ), praćena varijabilnim gubitkom krvi kroz vaginu. Ovaj fenomen se ciklički obnavlja svaki mjesec i traje u prosjeku od 3 do 7 dana.
Menstruacija omogućuje maternici da eliminira unutarnju oblogu izgrađenu tijekom prethodnog ciklusa (ako nije došlo do začeća). Obnavljanjem površinskih slojeva endometrija, maternica održava, s biološkog stajališta, "tlo" koje će ugostiti moguće oplođeno jajašce. Ove promjene nastaju od puberteta do menopauze i izravno su povezane s plodnošću.
Unutarnji sloj maternične šupljine, nazvan endometrij, sastoji se od dva sloja:
- Funkcionalni sloj : to je dio uz rub maternice. Taj sloj sadrži tijelo žlijezda uterusa, tijelo spiralnih arterija s njihovim najvrjednijim dijelom i, više na površini, pokrovni epitel. Funkcionalni sloj je dio endometrija koji se obnavlja tijekom menstruacije.
- Bazalni sloj : to je vrlo tanko tkivo, izravno prianjajuće za miometrij, koje je potrebno za potporu nadzemnog funkcionalnog sloja. Bazalni sloj sadrži fundus žlijezda uterusa, kapilarizaciju ravnih arterija i deblo spiralnih arterija. To stoga predstavlja sloj iz kojeg se nakon menstruacije vraća prethodno izgubljena funkcionalna zona.
Trauma, infekcija ili operacija koja se događa u bazalnom sloju endometrija može dovesti do razvoja intrauterinih ožiljaka. Stvaranje adhezija ovisi o abnormalnom procesu zacjeljivanja, koji uzrokuje fuziju između oštećenih područja i / ili djelomične opstrukcije nekih dijelova maternice. U najtežim slučajevima Ashermanovog sindroma, adhezije određuju potpunu obliteraciju uterine.
Sjećati se
Ashermanov sindrom je posljedica oštećenja, u obliku traume, ozljede, uništenja ili resekcije bazalnog sloja endometrija.
Što može uzrokovati Ashermanov sindrom?
Ashermanov sindrom može biti posljedica:
- Endometritis (upala endometrija);
- Teške infekcije endometrija .
Ovo stanje također može biti posljedica intervencija na maternici, kao što su:
- Myomectomy : je postupak za kirurško uklanjanje fibroida;
- Ablacija endometrija : koristi se kod žena s pretjeranim krvarenjem iz uterusa (menoragija), kao alternativa histerektomiji; s posebnim instrumentom koji se unosi u maternicu kroz vaginu, sluznicu reseca koja pokriva šupljinu maternice (endometrij) kao obloge.
- Dilatacija i kiretaža : operacija koja kombinira dilataciju cerviksa i kiretažu; također se naziva i revizija šupljine maternice.
- Carski rez ;
- Struganje ;
- Zračenje zdjelice ;
- Prekidi trudnoće (spontani ili inducirani pobačaj).
Žene s placentnim abnormalnostima (npr. Inkubacija placente) imaju veći rizik od razvoja Ashermanovog sindroma, jer adhezija placentnog tkiva uključuje dublje slojeve endometrija. Ponekad adhezije proizlaze iz fibrotičkog djelovanja proizvoda koji se smatraju začećem; retencija posteljice može se dogoditi s ili bez krvarenja, nakon rođenja ili nakon izbornog pobačaja.
Ashermanov sindrom u zemljama u razvoju
Unatoč tome što je rijetka bolest u Europi i Sjevernoj Americi, u drugim zemljama, kao što je Indija, Ashermanov sindrom je značajno uzrokovan genitalnom tuberkulozom i šistosomijazom .
Konkretno, genitalna tuberkuloza često podrazumijeva potpuno uništenje šupljine maternice, što je vrlo teško patološko stanje za liječenje.
Valja napomenuti da se Ashermanov sindrom može razviti čak i ako žena nikada nije bila podvrgnuta kirurškom zahvatu ili u odsustvu trauma i materničnih trudnoća.
Ashermanov sindrom nakon kiretaže
Kiretaža je invazivni ginekološki postupak koji se provodi u dijagnostičke ili terapijske svrhe za:
- Uzmite dio endometrija (na primjer, pratiti porijeklo nekih menstrualnih poremećaja ili potvrditi / poreći sumnju na rak vrata maternice);
- Uklonite abnormalnu masu sadržanu u maternici (tumori, fibroidi ili polipi maternice);
- Dobrovoljno prekinite neželjenu trudnoću (najkasnije do 13. tjedna trudnoće).
Tijekom kirurškog zahvata koristi se instrument nazvan kireta, koji uklanja dio tkiva sluznice maternice (endometrij); ako se manevar odvija pretjerano energično i kada se prekorači bazalni sloj endometrija, više ne dolazi do adekvatne regeneracije istog i preuzima Ashermanov sindrom.
Ashermanov sindrom: faktori rizika
Čimbenici koji mogu povećati vjerojatnost razvoja Ashermanovog sindroma uključuju:
- Dob pacijenta;
- Broj trudnoća;
- Težine / pretilosti;
- Spontani pobačaj (osobito ako kasni s obzirom na gestacijsku dob);
- Kongenitalni defekti maternice, kao što je septum maternice ili bikorna maternica.
Ashermanov sindrom je stečena bolest, ali genetska predispozicija za razvoj ovog stanja je još uvijek u fazi proučavanja.
Simptomi i komplikacije
Ashermanov sindrom može biti povezan s raznim poremećajima, na temelju:
- Položaj adhezija : unutar maternice, lezije se mogu lokalizirati samo u nekim područjima ili mogu biti konfluentne; općenito, adhezije nisu vaskularizirane, važan element koji pomaže u planiranju najprikladnijeg plana liječenja.
- Gravitacija : ožiljci mogu biti tanki ili debeli; opseg adhezija određuje je li slučaj blag, umjeren ili težak. Ozbiljnost bolesti može se sažeti u tri razreda:
- Blagi Ashermanov sindrom : nekoliko labavih adhezija koje uključuju manje od trećine šupljine maternice, s normalnom ili hipomenorejom menstruacije;
- Umjereni Ashermanov sindrom : kombinacija labavih i kompaktnih adhezija u jednoj ili dvije trećine maternice, uz hipomenoreju;
- Snažan Ashermanov sindrom : kompaktne i uporne adhezije koje uključuju više od dvije trećine šupljine maternice, s amenorejom.
- Karakteristike menstrualnog ciklusa (trajanje, učestalost, količina gubitka krvi, itd.);
- Količina funkcionalnog rezidualnog endometrija .
Ashermanov sindrom obično se javlja s:
- Smanjenje ili odsustvo menstrualnog toka i trajanje krvarenja: Ashermanov sindrom može biti povezan s amenorejom (izostanak menstruacije) ili lošim menstrualnim ciklusom u smislu trajanja i količine gubitka krvi ( hipomenoreja ).
- Neplodnost : prisutnost fibrotičnih adhezija u šupljini maternice može ometati ili spriječiti normalno gniježđenje proizvoda začeća. To je povezano s smanjenjem plodnosti i može otežati početak trudnoće.
Drugi simptomi koji mogu biti povezani s Ashermanovim sindromom su:
- Bol tijekom menstruacije ( dismenoreja );
- Bolna ovulacija ( mittelschmerz ).
bilješka
Neke žene s Ashermanovim sindromom nemaju menstruaciju, ali osjećaju bolove u trbuhu svaki mjesec, u vrijeme kada se normalno pojavljuje protok. Ovaj poremećaj može značiti da se javlja menstruacija, ali gubitak krvi nema šanse izaći iz vaginalnog kanala, zbog adhezija koje blokiraju cerviks.
Menstrualne abnormalnosti su često, ali ne uvijek, povezane s težinom Ashermanovog sindroma: na primjer, manje adhezije ograničene na cerviks ili donju maternicu mogu proizvesti sekundarnu amenoreju na isti način kao i sklerotični atrofični endometrij, Drugim riječima, simptomi, kada se razmatraju pojedinačno, ne moraju nužno odražavati težinu situacije.
Moguće komplikacije
Ovisno o težini, Ashermanov sindrom može uzrokovati neplodnost, ponovni pobačaj i buduće opstetričke komplikacije . Ako se ne liječi, opstrukcija menstrualnog toka koja je posljedica adhezije može u nekim slučajevima dovesti do endometrioze .
Ashermanov sindrom i trudnoća
Ako se trudnoća poduzme s Ashermanovim sindromom, rizici ovise o ozbiljnosti situacije, stoga ih liječnik specijalist mora pregledati u pojedinačnim slučajevima. Obično, blagi slučajevi ne izazivaju zabrinutost.
Komplikacije se javljaju uglavnom kada je Ashermanov sindrom ozbiljan i uključuje abnormalnu placentaciju (npr. Placenta accreta). Druge prijavljene situacije su prijevremeni porod, ruptura maternice i spontani prekid trudnoće .
Ashermanov sindrom također može biti povezan s nekompetentnošću cerviksa, stanje u kojem grlić maternice više nije u stanju poduprijeti rastuću težinu fetusa, pritisak uzrokuje pucanje placente i majku prijevremeno prelazi u trud.
dijagnoza
Postupak koji omogućuje formuliranje dijagnoze Ashermanovog sindroma počinje s anamnezom, kako bi se od pacijenta dobio najveći broj informacija o osobnoj kliničkoj povijesti.
Potvrda je histeroskopija ( zlatna standardna tehnika za Ashermanov sindrom), s izravnom vizualizacijom maternice.
Ovo istraživanje je najpouzdanije za dijagnozu i otkrit će točno opseg adhezija i koliko oni oštećuju endometrijsku šupljinu. Histeroskopija također omogućuje vizualizaciju ulaza u cijevi i utvrđuje stvarne mogućnosti liječenja, ukazujući na specifičnu prognozu za svaki slučaj.
U procjenjivanju Ashermanovog sindroma, histerosalpingografija može biti korisna, iako je to manje informativna od histeroskopije .
Dvodimenzionalni ultrazvuk, s druge strane, nije pouzdana metoda za dijagnosticiranje Ashermanovog sindroma, iako može ukazivati na adhezivnu intrauterinsku bolest.
Što se tiče testova krvi, hormonalne doze pokazuju razine u skladu s reproduktivnom funkcijom.
bilješka
Ashermanov sindrom ne može se prepoznati kod žena koje ne pokušavaju začeti, jer možda ne prepoznaju simptome (hipomenoreja, predmenstrualna bol itd.). Nadalje, patologija može biti nedovoljno dijagnosticirana, jer se obično ne može otkriti rutinskim pregledima ili postupcima kao što je ultrazvuk.
liječenje
Liječenje Ashermanovog sindroma ovisi o etiologiji (npr. Opstetričkoj traumi, infekciji itd.), Opsegu lezija i prisutnosti drugih pojedinačnih čimbenika, kao što su dob ili želja za trudnoćom.
Općenito, adhezije blage ili umjerene težine mogu se uspješno kontrolirati histeroskopijom (ponekad laparoskopski potpomognutom) od strane vrlo iskusnog kirurga. Potpuno uništavanje šupljine maternice, okluzija jajovoda, zahvaćenost dubokog endometrija ili traumatske miometrije su stanja koja mogu zahtijevati različite kirurške zahvate i / ili hormonalne terapije ili čak ne biti ispravljiva.
Mora se, dakle, uzeti u obzir da adhezije teže reformi, osobito u najtežim slučajevima Ashermanovog sindroma.
Uklanjanje adhezija
Endometrijska podloga može se obnoviti resekcijom adhezija ( adesiolize ), histeroskopijom ili drugim vrstama intervencija .
Tijekom kirurškog liječenja Ashermanovog sindroma osigurava se laparoskopska kontrola šupljine maternice, kao i ekstremna pozornost prema gestama, kako bi se izbjeglo stvaranje novih ožiljaka, dodatno pogoršalo stanje ili čak izazvalo perforaciju maternice. Intervencija uključuje upotrebu mikro-škare za uklanjanje adhezija ili resektoskopa (instrument koji, zahvaljujući korištenju električne energije, omogućuje i rezanje i istovremeno koagulaciju).
Sprječavanje recidiva
Na kraju korektivne intervencije za Ashermanov sindrom, kako bi se izbjegao kontakt između stijenki maternice u fazi neposrednog poslijeoperacijskog oporavka, mogu se koristiti različite metode, kao što su upotreba barijera i intrauterinih naprava (npr. Foley kateter, intrauterini balon, stent maternice, umrežena hijaluronska kiselina, itd.). Njihovo stavljanje čini antibiotsku profilaksu neophodnom za smanjenje rizika od mogućih infekcija.
Farmakološke metode korištene za promicanje proliferacije endometrija uključuju sekvencijalnu hormonsku terapiju, s estrogenom nakon kojeg slijedi progestin i upotreba vazodilatatora . Cilj ovog tretmana je stimulirati rast endometrija i spriječiti reformaciju adhezija .
Drugi liječnici preferiraju izbjegavanje recidiva propisivanjem ambulantnih histeroskopija, na tjednoj bazi, radi rane identifikacije rekurentnih adhezija (drugim riječima, uklanjanja novih lezija koje se ne počinju formirati).
Nakon operacije, pravilan oporavak od Ashermanovog sindroma prati se redovitim ultrazvučnim pregledima .
