općenitost
Perianalna fistula je tubuliformna lezija (mali kanal) koja povezuje terminalni dio crijeva s kožom oko anusa. Ovaj kanal predstavlja patološku evoluciju apscesa, koja pak potječe od infekcije jedne od žlijezda koje izlučuju sluz, prisutnih u analnom kanalu; iz ove infekcije dolazi zbirka gnoja, koji dopire do kože i pokušava izvući svoj put van.
Dijagnoza perianalne fistule temelji se na fizikalnom pregledu, rektalnom istraživanju i palpaciji anusa i okolnih tkiva. Da bi se odredio tijek kanala i identificirale bilo kakve sekundarne ekstenzije, liječnik može koristiti endoanalni ultrazvuk ili magnetsku rezonancu.
Tretman perianalne fistule samo je kirurški i neophodan je za uklanjanje kroničnog infektivnog procesa, očuvanje integriteta sfinktera i očuvanje analne kontinencije.
Premisa: perianalni apsces
Perianalni apsces je skup gnoja koji je rezultat upalnog procesa. U većini slučajeva, flogoza je obrambeni mehanizam protiv aspecifične infekcije koja utječe na mikroskopske žlijezde Hermann i Desfosses, smještene unutar analnog kanala. Normalna funkcija ovih anatomskih struktura je lučenje sluzi kako bi se olakšao prolaz fecesa.
Perianalni apsces i fistula predstavljaju dvije različite faze iste patologije:
- Absces predstavlja akutnu fazu infekcije koja potječe od žlijezda koje izlučuju sluz, a nalaze se u analnom kanalu;
- Fistula predstavlja kroničnu evoluciju tog gnojnog procesa (infekcija s nastankom gnoja).
Infekcija se širi u tkivima pomoću žljezdastih kanala i dolazi do perianalne kože gdje se zbog otpora protivnog tome zaustavlja. Neposredno pod kožom, dakle, sav materijal proizveden upalnim procesom se nakuplja, a zatim prelazi u gnoj.
Čimbenici koji pogoduju razvoju perinealnog apscesa su različiti i uključuju promjene konzistencije stolice (dijarealni sindromi ili, naprotiv, prolazak vrlo tvrdog fekalnog materijala), neke kronične bolesti crijeva (kao što je Crohnova bolest i ulcerativni rektokolitis) i posljedice kirurških zahvata na hemoroidima i pukotinama.
Perianalni apsces je vrlo bolno stanje koje može biti praćeno groznicom i generaliziranom slabošću. Zbirka gnoja, smještena u neposrednoj blizini anusa, može izbjeći iz kože koja ga sadrži, spontano ili nakon kirurške incizije.
što
Perianalna fistula je vrsta tunela. koji ima otvor u analnom kanalu, a drugi na površini perianalne kože.
Fistula može nastati spontano ili predstavljati komplikaciju različitih patoloških poremećaja anorektalnog područja.
U većini slučajeva perianalna fistula posljedica je drenaže rekurentnih apscesa zbog gnojne infekcije.
Klasifikacija po parkovima
Gnojni proces može se rasporediti na različite načine oko i kroz mišiće perinealne regije.
Ovisno o vrsti rute, odnosno načinu na koji prolaze kroz sfinktere, fistule se razvrstavaju u:
- Intersfinters (70%);
- Transfinteri (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Glavni putovi (ili rute) mogu zauzvrat imati sekundarne grane.
uzroci
Kada apsces, koji potječe iz analne žlijezde, probuši perinealnu kožu, formira se trakt (fistula), koji povezuje unutarnji otvor s drugim otvorom u koži.
Dakle, perianalna fistula ima:
- Unutarnji ili primitivni otvor ;
- A preko fistule (ili rute);
- Sekundarni otvor, općenito, vanjski (postoje rijetki slučajevi u kojima je sekundarni otvor unutarnji, kao i za intramuralne fistule rektuma).
Normalno, žlijezde Hermann i Desfosses pogoduju prolasku fecesa, izlučujući mazivu sluz u analnim kriptama (male depresije u obliku gnijezda lastavice koje su raspoređene u području anusa kružnim putem). Infekcija je rezultat prodiranja bakterija ili stranog materijala unutar analne žlijezde, koja ometa kanal iz kojeg izlazi sluz.
Upala - potaknuta kao obrambeni mehanizam - određuje skupljanje gnoja. U međuvremenu, infekcija se širi na okolna tkiva, tvoreći kanal koji povezuje analnu žlijezdu (iz koje potječe apsces) s kožom perianalne regije. Zapravo, gnojni materijal traži izlaz na vanjsku stranu, ali ostaje sadržan u perianalnoj koži gdje se, zbog otpora protivnog tome, zaustavlja.
Kada je koža poderana, stvara se fistula: kanal kroz koji je prošao gnoj može postojati i vanjski otvor, blizu anusa, ostaje otvoren.
Predisponirajući čimbenici
Neka patološka stanja, poput divertikulitisa, kolitisa, Crohnove bolesti ili drugih upalnih bolesti crijeva, mogu povećati vjerojatnost razvoja perianalne fistule. Ponekad je ova lezija kongenitalna.
Drugi čimbenici koji predisponiraju razvoj perianalne fistule su:
- Lokalne traume (prodor stranih tijela, analni erotizam, neispravno izvođenje klistira, tvrde fekalne bolus, itd.);
- Prisutnost čvrstih ostataka u fekalnom materijalu, koji su zaglavljeni u žljezdastom otvoru;
- Promjena pH ili konzistencije stolice (npr. Dijarealni sindromi, konstipacija, itd.);
- Neoplazme analnog ili rektalnog trakta;
- Komplikacije operacije (epiziotomija, hemoroididektomija, prostatektomija, itd.);
- tuberkuloza;
- Spolno prenosive bolesti (npr. Klamidija, sifilis i venerični limfogranulom).
Simptomi, znakovi i komplikacije
Većina fistula nastaje u anorektalnim kriptama i povezuje unutarnji dio analnog kanala ili rektuma s perineumom.
Ovu ozljedu obično prate:
- Iritacija oko anusa sa svrbežom, peckanjem i, ponekad, intenzivnom boli;
- Povremena ili stalna sekrecija gnoja ili seroznog materijala iz male rupe koja se nalazi u blizini anusa, koja nema tendenciju liječenja;
- Bol i vrućica kada se fistula zarazi i ponovno uzrokuje apsces.
Simptomi perinealne fistule imaju tendenciju naglašavanja tijekom defekacije i mogu biti povezani s pojavom gubitka krvi i onečišćenja rublja (u nekim slučajevima, izlučeni materijal se miješa s izmetom).
Vanjski fistulozni otvor može se spontano zatvoriti u promjenjivom razdoblju, a zatim ponovno otvoriti kako bi se izlučio serum-gnojni materijal (očito iscjeljivanje uz stvaranje novog apscesa).
U nekim slučajevima mogu se pojaviti i opći simptomi, kao što su umor, temperatura i bol u zdjelici.
Ako patološki proces kanaliziranja napreduje i postane kroničan, uključujući perianalnu površinu u različitim točkama, može pogodovati ozbiljnom oštećenju sfinktera (mišići koji okružuju anus pogodni za kontinenciju).
dijagnoza
Dijagnoza perianalne fistule temelji se na fizikalnom pregledu, rektalnom istraživanju i palpaciji anusa i okolnih tkiva.
Nakon pregleda, proktolog može naići na jedan ili više sekundarnih vanjskih otvora, ponekad s pojavom gumba za granuliranje. Prilikom palpacije, perianalna fistula može rezultirati potkožnom lezijom u obliku pupčane vrpce i vlakna, u smjeru fistuloznog otvora prema anusu.
U nekim slučajevima, može se posumnjati na mjesto unutarnjeg otvora pronalaskom otvrdnjavanja ili digitalno osjetljivom rupicom u rektalnom istraživanju.
Da bi se odredio tijek perianalne fistule i identificirale sekundarne ekstenzije, liječnik može koristiti neka istraživanja:
- Intraanalni ultrazvuk : omogućuje točno prikazivanje grana infekcije u odnosu na sfinktere;
- Magnetska rezonancija : omogućuje morfološko istraživanje fistule.
Drugi testovi (rektoskopija, kolonoskopija, TAC) omogućuju isključivanje drugih povezanih bolesti.
terapija
Liječenje perianalne fistule uključuje različite kirurške pristupe. U svakom slučaju, cilj je ukloniti leziju i spriječiti ponavljanje, nastojeći sačuvati kontinenciju sfinktera.
Operacija analne fistule složena je i uključuje primjenu mnogih tehnika, odabranih prema specifičnom slučaju. Ponekad je potrebno više vremena. Postoperativna bol je blaga ili umjerena i lako se kontrolira normalnim lijekovima protiv bolova.
Postoperativno vrijeme hospitalizacije je vrlo kratko (24-48 sati), a kućne obloge su jednostavne.
Glavne vrste intervencija su:
- Fistulotomija : obično je rezervirana za pacijente s jednostavnim i niskim fistulama (intersfinters ili inferior transfinters); postupak uključuje izravnavanje fistulnog puta. Tehnika je povezana s visokom stopom uspješnosti i nije opterećena značajnim rizikom inkontinencije. Ako je prisutan proljev ili Crohnova bolest, ne preporučuje se fistulotomija. zbog odgođenog zacjeljivanja rana. Kod tih bolesnika medicinska terapija može se koristiti s odgovarajućim antibioticima i imunosupresivnim lijekovima.
- Fistulektomija : uključuje seciranje cjelokupne perianalne fistule i mikročestica okolnog zdravog tkiva.
- Postavljanje Setona : tehnika se koristi kod pacijenata sa složenim fistulama; liječenje uključuje umetanje neke vrste konca velike šavnice (ili silikonske cijevi) na put lezije, a zatim spojena na svoja dva kraja izvan tijela. Setone ima dvije prednosti: kontinuiranu drenažu materijala sadržanog u fistuloznom kanalu (kao što je gnoj) i elastodieresi, tj. Mogućnost povremenog stavljanja elastične trakcije u polagano seciranje mišićnog tkiva, nanošenje novog segmenta kao prethodna lezija zacjeljuje; na taj način izbjegavaju se jasni rezovi i smanjuje rizik inkontinencije.
- Fistulektomija se odvija u dvije faze : izvodi se u različito vrijeme, kako bi se smanjio rizik od komplikacija, kao što je oštećenje analnog sfinktera i fekalne inkontinencije. Ova operacija je indicirana u liječenju složenih fistula, koje također uključuju analne mišiće. Prva faza uključuje pozicioniranje setona, dok se druga sastoji od fistulotomije ili operacije fistulektomije.
- Endorektalni režanj : sastoji se u rekonstrukciji sluznice i submukoze, dobivene primjenom dobro vaskulariziranog režnja rektalne sluznice (uzetog iz prešanog rektuma) na unutarnji otvor fistule (fistulozni otvor). S ovom procedurom vjerojatnost inkontinencije je 35%.
- Fibrinsko ljepilo : uključuje zatvaranje perianalne fistule kroz injekciju u prethodno očišćenu galeriju fistule topljive smjese kako bi se zatvorila. Postupak je minimalno invazivan i osigurava brži povratak u normalne aktivnosti. Međutim, rizik od recidiva ostaje visok, uz nisku stopu uspješnosti definitivnog zacjeljivanja perianalnih fistula.
- Biološke proteze (analni čep) : tehnika uključuje pozicioniranje inertnih uređaja u fistuli (ne stvaraju reakcije stranog tijela). Ovi medicinski analni čepovi potiču stvaranje novog tkiva, a zatim se spontano resorbiraju u tijelu. Također, u ovom slučaju, komplikacije nakon zahvata su gotovo nula, uključujući i rizike inkontinencije; terapijska uspješnost je dobra (40-80%), ali ostaje veliki rizik od recidiva.
- LIFT (spajanje inter sfinkternog trakta fistule) : kirurški zahvat koji se temelji na zatvaranju unutarnjeg fistulnog otvora (kroz intersfinkterički prostor, a ne preko endorektalnog), u kombinaciji s uklanjanjem zaraženog žljezdastog tkiva. Nedavno minimalno invazivna, učinkovita i sigurna tehnika, s dobrim uspjehom i malim rizikom od recidiva.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : koristi napredne dijagnostičke alate (operativni fistuloskop), koji omogućuju izravan pogled na fistuloznu stazu iznutra, ističući i sve lokalne komplikacije. Osim vida, ovaj uređaj vam omogućuje da očistite i izliječite samu fistulu iznutra, prateći korake postupaka na monitoru korak po korak. Tehnika je osobito prikladna za liječenje složenih perianalnih fistula. Tretiranjem lezije iznutra, eliminiran je rizik od uzrokovanja oštećenja sfinktera; također u ovom slučaju, stoga se smanjuje rizik od post-operativne inkontinencije.
prognoza
Ako se dobro liječi, perianalna fistula se ne smije ponoviti. Nakon kirurškog liječenja, patologija se može ponoviti zbog nepotpune drenaže lezije ili infekcije susjednih prostora.
Ako je fistula složena, recidiv može ovisiti o mnogim čimbenicima, ne samo o operaciji.
Fetalna inkontinencija može biti posljedica iatrogenog oštećenja i pogodna je za produljeno djelovanje gnojnog materijala na sfinktere (dijagnostičko kašnjenje).
Ponavljanje bolesti može biti predmet daljnjeg liječenja, čak se može ponoviti nekoliko puta ako je potrebno.
