općenitost
Trombocitopenična trombotična purpura ( TTP ) ili Moschowitzov sindrom je rijedak krvni poremećaj.
S kliničkog stajališta, ovo stanje povezano je s trombotičnom mikroangiopatijom, poremećajem karakteriziranim patološkom formacijom agregata trombocita ( trombi ) u malim krvnim žilama cijelog organizma.
U trombotičnoj trombocitopeničkoj purpuri, to rezultira:
- Smanjenje trombocita zbog njihove prekomjerne potrošnje (zbog čega se naziva " trombocitopeničnom" : ove se stanice koriste za zgrušavanje krvi);
- Mehaničko oštećenje eritrocita ( hemolitička anemija );
- Neurološki simptomi .
Prezentacija je često akutna i vrlo ozbiljna : ako se TTP ne prepozna i ne liječi, epizoda može prerasti u komu i dovesti do smrti u 90% slučajeva .
Liječenje izbora za trombotičnu trombocitopeničku purpuru je izmjena plazme (tj. Zamjena plazme pacijenta s plazmom donora, ali ponekad je potrebno razmotriti imunosupresivnu terapiju ili druge intervencije.
što
Trombotična trombocitopenijska purpura: definicija i karakteristike
Trombotična trombocitopenična purpura je hematološka bolest koju karakteriziraju smanjene trombociti, hemolitička anemija i neurološki poremećaji, promjene u funkciji bubrega i groznica.
Trombocitopenija je uzrokovana smanjenom enzimskom aktivnošću ADAMTS 13 . Taj nedostatak može biti sekundaran mutacijama u genu koji kodira protein ( nasljedni oblik ) ili se može steći tijekom života, općenito zbog vlastite proizvodnje antitijela koja idu protiv ovog proteina ( autoimuni oblik ).,
U svakom slučaju, posljedica ove disfunkcije je stvaranje tromba u malim krvnim žilama cijelog organizma (zbog čega se naziva trombotikom ).
Tijekom života epizode trombotične trombocitopenične purpure mogu biti pojedinačne ili ponovljene .
TTP: terminologija i sinonimi
Trombotična trombocitopenična purpura poznata je i kao Moschowitzov sindrom, od imena liječnika koji je kliničku sliku opisao 1924. godine. Međutim, patogeneza TTP-a ostala je nepoznata sve do 1980-ih.
Trombotične mikroangiopatije: što su
Trombocitopeničnu trombotičnu purpuru (TTP) možemo smatrati "prototipom" trombotičkih mikroangiopatija (MT), tj. Okluzivnih poremećaja vaskularne mikrocirkulacije, koje karakterizira sustavna i / ili intra-bubrežna agregacija trombocita (trombi), iz kojih slijede:
- Konzumiranje broja trombocita ;
- Hemolitička anemija zbog mehaničkog oštećenja eritrocita.
Patološka tvorba agregata trombocita (trombi) ne uzrokuje potpunu okluziju krvne žile, već opstrukciju lumena, uzrokujući opasno smanjenje opskrbe kisika različitim organima (bubrezi, jetra, srce, mozak itd.) i niz ishemije.
uzroci
Trombocitopenična trombotična purpura je multifaktorijska bolest, to jest, ovisi o kombinaciji nekoliko čimbenika koji doprinose. TTP se javlja uglavnom u odrasloj dobi .
U patogenezi trombotične trombocitopenijske purpure impliciran je von Willebrandov faktor (VWF ili faktor VIII), vrlo važan u zgrušavanju krvi .
Na početku bolesti došlo bi do sistemskog oštećenja endotela, što rezultira oslobađanjem velikih količina VWF multimera, većih od onih koji su normalno prisutni na razini plazme, koji su u interakciji s trombocitima (u praksi, von Willebrandov faktor akumulira i djeluje kao centar za agregaciju trombocita).
U ovom trenutku, pod normalnim uvjetima, intervenira specifična metal-proteaza, ADAMTS 13, koja - kao enzim za cijepanje - razgrađuje multimere visoke molekulske mase u monomere. Kod većine bolesnika s trombocitopeničnom, stečenom ili obiteljskom trombotičnom purpuru, aktivnost ovog proteina plazme je smanjena na manje od 5% .
Posljedica nedostatka ADAMTS 13 je postojanost multimera koje proizvode endotelne stanice, koje se ne cijepaju, što predisponira adheziju i agregaciju trombocita na njihovoj površini. Krajnji rezultat je stvaranje mikrovaskularnog tromba s promijenjenom cirkulacijom i višestaničnom ishemijom. Komplikacije ove kaskade događaja potencijalno su smrtonosne.
klasifikacija
Trombocitopenična trombotična purpura može se svrstati u:
- Obiteljski oblik : javlja se nakon rođenja ili u djetinjstvu, s vrlo niskim vrijednostima trombocita. U plazmi pacijenata sa familijarnim TTP, aktivnost ADAMTS 13 praktički je odsutna zbog homozigotne mutacije u genu, smještenom na kromosomu 9q34, koji kodira enzim. Naslijeđeni oblik trombotične trombocitopenične purpure prenosi se autosomno recesivno: roditelji su zdravi nositelji mutacije, dok svako dijete u paru ima 25% šanse da bude bolesno.
- Stečeni oblik : javlja se tijekom adolescencije ili odrasle dobi, s vrlo promjenjivim simptomima. U akutnim fazama stečene trombocitopenijske trombozne purpure, aktivnost ADAMTS 13 u plazmi praktički je odsutna zbog prisutnosti (u 48-80% slučajeva) auto-antitijela koja inhibiraju enzim. U drugim slučajevima, čini se da postoji prolazni defekt u proizvodnji ili smanjeno preživljavanje ADAMTS 13.
Trombocitopenična trombotična purpura može biti idiopatska, također nazvana "bez poznatog uzroka"; ova vrsta TTP-a predstavlja značajan dio slučajeva.
S druge strane, drugi oblik trombotične trombocitopenične purpure je posredovan lijekom.
Otežavajući i / ili predisponirajući čimbenici
Trombotična trombocitopenična purpura može se pojaviti u suradnji s:
- Trudnoća i puerperij;
- Autoimune bolesti;
- bolesti jetre;
- Diseminirana neoplazija;
- Upale ili kronične metaboličke patologije;
- infekcije;
- sepsa;
- Lijekovi (uključujući tiklopidin, klopidogrel, kinidin, ciklosporin A i mitomicin C);
- Alogenična transplantacija matičnih stanica;
- Transplantacija čvrstih organa;
- Velika operacija.
Simptomi i komplikacije
Trombocitopeničnu trombotičnu purpuru karakterizira mikroangiopatska hemolitička anemija, trombocitopenija, zahvaćanje središnjeg živčanog sustava, groznica i zatajenje bubrega . Međutim, nisu uvijek sve te manifestacije prisutne na početku bolesti.
Nadalje, treba imati na umu da vanjski znakovi i simptomi trombotične trombocitopenijske purpure idu ruku pod ruku s progresivnim formiranjem mikrotrombi u različitim organima i tkivima, od kojih nastaju njihova funkcionalna oštećenja.
Uremično-hemolitički Gasser sindrom u odnosu na trombotičnu trombocitopeničku purpuru
Kada je uključenost bubrega dominantna osobina pri predstavljanju kliničke slike, stanje se definira kao Gasser uremik-hemolitički sindrom (HUS) . Međutim, razlika između TTP-a i HUS-a nije uvijek jednostavna, toliko da su neki izvori predložili tumačenje ova dva poremećaja kao dvije manifestacije jednog kliničkog entiteta.
Što se tiče prezentacije, trombotičnu trombocitopeničnu purpuru možemo podijeliti u dvije vrste:
- Izolirana epizoda trombotične trombocitopenijske purpure;
- Kronična rekurentna trombocitopenična purpura.
Kako se manifestira
Trombotična trombocitopenična purpura najčešće se javlja u akutnom obliku, ubrzano se razvija u nekoliko dana, a prodromalni simptomi variraju od slučaja do slučaja (artralgije, pleuralni bolovi, Raynauldov fenomen itd.).
Kada se pojavi epizoda TTP-a, obično su prisutne sljedeće hematološke promjene :
- Plateletsopenia (na medularnoj razini, uočeno je povećanje broja megakariocita);
- Mikroangiopatska hemolitička anemija : uključuje fragmentaciju eritrocita ( schistocytes ili stanica kacige).
- Visoke razine mliječne kiseline u serumu dehidrogenaze .
Težina ovih abnormalnosti odražava opseg mikrovaskularne agregacije trombocita.
Nadalje, u prisutnosti trombotične trombocitopenijske purpure, pacijent može manifestirati:
- groznica;
- Neurološki simptomi (manifestacije koje se pripisuju mikro-tromboznim lezijama cerebralnih žila):
- zbunjenost;
- glavobolja;
- Promjene u ponašanju;
- Žarišni gubitak osjetilnih i motoričkih funkcija: npr pareza, afazija, poremećaji vida, slabost mišića, promijenjeno mentalno stanje itd.;
- Embolizacija cerebralnog infarkta (u nekim slučajevima).
- Simptomi mukoznog krvarenja:
- Krvarenje male kože (petehije i / ili ekhimoze);
- Gubitak krvi iz nosa (epistaksa);
- Krvarenje desni;
- Vrlo bogati menstrualni tokovi;
- Rijetko dolazi do krvarenja povezanog s organima;
- Bljedilo kože ili, naprotiv, ljubičasta (crvenkasta boja);
- Simptomi bubrega (oligurija, anurija, itd.);
- Bolovi u trbuhu, proljev, povraćanje i zahvaćanje gušterače (akutni pankreatitis).
U teškim slučajevima trombotične trombocitopenijske purpure mogu se pojaviti konvulzije ili koma .
Oštećenje bubrega može dovesti do akutnog zatajenja bubrega, dok abdominalni simptomi iz visceralnih mikroinfarkata mogu simulirati akutni abdomen .
U odsutnosti specifičnog tretmana, smrtnost koja je rezultat TTP-a je oko 90%.
dijagnoza
TTP: kako se postavlja dijagnoza?
Dijagnoza trombotične trombocitopenijske purpure temelji se na prisutnosti kliničkih simptoma i krvnih testova, uz isključivanje s obzirom na druge slične bolesti.
U ovom trenutku pokušavamo razviti test koji se temelji na doziranju ADAMTS 13 .
Trombotična trombocitopenijska purpura: laboratorijski nalazi
U prisustvu trombotične trombocitopenijske purpure, krvne pretrage pokazuju sljedeće promjene:
- Broj trombocita : označen je (broj trombocita <50.000 jedinica po µl), a na razini koštane srži uočen je porast broja megakariocita;
- Hemolitička anemija : uvijek prisutna, u mnogim slučajevima je teška (hematokrit <20%; hemoglobin <10 g / dl). Anemija uključuje otkrivanje shistocita na razmazu periferne krvi: te stanice nastaju turbulentnim protokom u djelomično zatvorenim područjima mikrocirkulacije, agregacijom trombocita uglavnom ishemijskim ili nekrotičnim tkivom, a ne staničnom lizom. Hemolitička anemija također je povezana s prisutnošću retikulocitoze i jezgrenih eritrocita;
- Povećanje LDH i neizravnog bilirubinemije ;
- Negativni Coombs test (izravan i neizravan).
Također, može biti prisutan:
- Leukocitoza s nezrelim oblicima;
- Visoke razine ureje dušika u krvi i kreatinina u serumu;
- Smanjene ili nedvojbene razine haptoglobina.
terapija
Trombotična trombocitopenična purpura: koje su šanse za intervenciju?
Trenutno su trenutno dostupni lijekovi za liječenje akutne epizode trombotične trombocitopenijske purpure:
- Zamjena plazme (PEX) : transfuzijski postupak koji se sastoji u zamjeni plazme pacijenta s donorskom plazmom, kako bi se dobilo uklanjanje anti-ADAMTS antitijela 13. Izmjena plazme se ponavlja svakodnevno dok se okvir ne normalizira. Terapija plazma razmjene smanjuje smrtnost TTP-a na 20%.
- Izravna infuzija zamrznute plazme, uvijek izvedena iz donora.
Ti postupci mogu biti povezani s liječenjem kortikosteroidima ili imuno-suprimirajućim lijekovima .
U nekim slučajevima potrebno je intervenirati uklanjanjem slezene ( splenektomija ) kako bi se ometala proizvodnja anti-ADAMTS auto-antitijela 13.
Pravovremeno i učinkovito liječenje može značajno smanjiti smrtnost. Dnevna transfuzijska terapija i imunosupresija lijeka izazivaju remisiju trombotične trombocitopenijske purpure, ali moguće komplikacije povezane s mikrotrombozom ostaju visoke.
