Leukemija: Dijagnoza

Što je leukemija?

Leukemija je krvna neoplazma koju karakterizira proliferacija i nakupljanje tumorskih klonova u koštanoj srži, perifernoj krvi i limfoidnim organima.

Bolest, za koju se sumnja na temelju simptoma i fizikalni pregled, potvrđuje se laboratorijskim ispitivanjima i instrumentalnim pregledima. Konkretno, analiza periferne krvi (krvne slike) i koštane srži (uzeta aspiracijom iglom) omogućuje identifikaciju tumorskih stanica i njihovih karakteristika. Drugi korisni testovi za potvrdu dijagnoze leukemije su radiološka ispitivanja za procjenu povećanja jetre i slezene te mogućeg uključivanja drugih organa.

Fizikalni pregled

Dijagnoza uvijek prethodi otkrivanju bolesnikovih kliničkih podataka ( anamneza ) i fizičkom pregledu, kroz koji se traži moguća prisutnost otečenih limfnih čvorova ili povećanje volumena jetre i slezene. Štoviše, liječnički pregled omogućuje procjenu: općih stanja, groznice, znojenja, gubitka težine, infekcija, prethodnih anemikacija ili krvarenja.

Test krvi

Potpuna krvna slika i morfološka procjena pomoću razmaza periferne krvi ključni su za dijagnostičku orijentaciju.

Potpuna krvna slika

Broj stanica: broj crvenih krvnih stanica, leukociti i trombociti.
Razina Hb.

Razmaz periferne krvi

Uzorak periferne krvi, uzet od pacijenta i poslan u laboratorij za analizu, podvrgnut je morfološkom pregledu pod mikroskopom kako bi se utvrdila prisutnost blasta.

Određivanje kemijskih parametara krvi: azotemija, glikemija, transaminaze itd.
Biokemijski profil za funkciju bubrega, jetrene enzime i bilirubinemiju, urikemiju, LDH, beta-2-mikroglobulinemiju (pokazatelji funkcije bubrega i jetre).

U slučaju leukemije, test krvi obično pokazuje:

Anemija : smanjena koncentracija hemoglobina i broj crvenih krvnih stanica;
Trombocitopenija : smanjenje broja trombocita;
Leukocitoza : povećanje broja leukocita (rjeđe, opaženo je stanje leukopenije, uz smanjenje broja bijelih krvnih stanica).

Tumačenje krvi

Referentna napomena: Akutna limfoblastna leukemija = ALL; Akutna mijeloidna leukemija = LMA; Kronična limfna leukemija = LLC; Kronična mijeloidna leukemija = CML.

Većina bolesnika pokazuje neke abnormalnosti u krvnoj slici. Periferni razmaz pokazuje prisutnost blasta u bolesnika s akutnom leukemijom . U karakterizaciji oblika ALL je potrebno pribjeći primjeni imunoloških tehnika za potpunu dijagnostičku definiciju, za razliku od AML, gdje su morfologija i citokemija dovoljno indikativne, da bi se razlikovale različite podtipove.
Za dijagnosticiranje CLL-a mora biti prisutan promjenjiv stupanj limfocitoze (veliki broj limfocita između 10.000 i 150.000 / mm3). Apsolutno broj neutrofila je obično normalan; broj crvenih krvnih stanica i trombocita je blago smanjen. Prema kriterijima koje definira FAB grupa ( francusko-američko-britanski, koja organizira morfološke i citokemijske znakove u shemama koje omogućuju klasificiranje različitih tipova leukemije), uvjet za potvrdu dijagnoze CLL je prisutnost atipičnih limfocitnih elemenata (prolymphocytes). imunoblastima i limfoblastima) manje od 10% u formuli leukocita. Nadalje, moguće je otkriti zrele limfocite s oskudnom i ne-granularnom citoplazmom, te prisutnost sjena Grumprecht-a (izraz rupture traumatskih stanica, tipičan nalaz CLL-a).
CML se definira kao broj bijelih krvnih stanica: krvna slika pokazuje leukocitozu koja može varirati od 20 do 300 x 109 / l WBC (WBC = broj bijelih krvnih stanica po litri krvi). Morfološka procjena periferne krvi otkriva zrele i nezrele elemente serije neutrofila granulocita i često se uočava povećanje broja eozinofila, monocita i / ili određenih bazofila. Za razliku od leukemijskih klonova AML, te su stanice zrele i funkcionalne. Broj trombocita može biti normalan (u 60% slučajeva), povećan (30%) ili smanjen. Slika skromne anemije može biti popraćena nalazima leukocitoze i / ili trombocitoze. Leukocitna alkalna fosfataza općenito je smanjena ili je nema. Ostali korisni laboratorijski nalazi za dijagnozu mogu biti predstavljeni općenito visokim razinama uriemije i serumskog LDH.
Za klasifikaciju AML-a za morfološku karakterizaciju koriste se odgovarajuće panoptičke mrlje (koje omogućuju istodobno promatranje svih krvnih stanica) periferne krvi i razmaza koštane srži. LMA se također dijagnosticira dokazivanjem određenih enzimskih aktivnosti i prisutnosti određenih tvari za koje se vjeruje da su specifične za određene tipove stanica (citokemijska karakterizacija).

Pregled kosti i kralježnice

Koštana srž može se uzeti na dva različita načina:

Biopsija koštane srži
Aspiracija koštane srži

Oba postupka, koja se izvode pod lokalnom anestezijom, sastoje se od punkcije kosti (na razini grebena ilijake, prsne kosti ili femura) da se uzme mala količina krvi iz koštane srži i mali fragment kosti u slučaju biopsije,

Liječnik će pomoću mikroskopa pregledati uzorak kako bi utvrdio prisutnost tumorskih stanica: igla koštane srži omogućuje da se provede citološki pregled, dok biopsija omogućuje provođenje histološke karakterizacije. Uzorak koštane srži može se podvrgnuti i drugim dijagnostičkim istraživanjima: morfološkom pregledu (mikroskopska identifikacija blasta), citokemiji, protočnoj citometriji, citogenetici i molekularnoj biologiji. Aspiracija koštane srži i biopsija koštane srži omogućuju identifikaciju vrste leukemije i definiranje vrste terapijske strategije koju treba usvojiti.

Dijagnostičko ispitivanje koje se ponekad koristi za daljnje vrednovanje procjene akutne limfoblastične leukemije i akutne mijeloične leukemije je rachicentesis, koji se sastoji od lumbalne punkcije (u donjem dijelu leđa); pomoću tanke igle umetnute između posljednja dva kralješka uzima se uzorak cerebrospinalne tekućine (tekućina koja ispunjava prostore oko mozga i kičmene moždine). Uzorak likera će se ispitati u laboratoriju, tražeći tumorske stanice ili druge znakove promjene.

Interpretativne bilješke o ispitivanju koštane srži

Analizom uzorka koštane srži ustanovljena je dijagnoza leukemije. Morfologija eksplozija omogućuje razlikovanje ALL i LMA .
- Koštana srž, u ALL, općenito se pojavljuje s homogenim i upadljivim infiltratom od strane limfoblasta, malim i sa slabom citoplazmom, koja zamjenjuje normalne elemente koštane srži. Za dijagnozu AML-a, 30% nukleiranih stanica u aspiratu mora se sastojati od eksplozija mijeloidnog podrijetla.
- Myeloblasti se karakteriziraju tijelima Auera, koji su višestruki grozdovi zrnastog plavo-sivog materijala, koji oblikuju izdužene iglice, vidljive u citoplazmi leukemijskih klonova. Prisutnost Auer tijela je dijagnostička za AML, budući da se te strukture ne pojavljuju u ALL.
U CLL-u, aspiracija igle koštane srži pokazuje varijablu infiltracije limfocita između 40% i 95% ukupnih stanica.
U slučaju CML-a, aspirat koštane srži otkriva izrazitu hipercelularnost s hiperplazijom serije granulocita, a često i megakariocita. Biopsija koštane srži potvrđuje mijeloidnu hiperplaziju sa značajnim smanjenjem eritroidnog odjeljka i gotovo potpunim nestankom masne komponente. Tekstura retikularnih vlakana koštane srži može biti normalna ili blago povećana (fibroza koštane srži korelira s naprednijim stadijima neoplazme).

Imunofenotipska analiza

Multiparametrijska protočna citometrija, primijenjena na stanice prisutne u uzorku krvi ili koštane srži, omogućuje dublju karakterizaciju stanične populacije uključene u patologiju: imunofenotipizacija, nakon označavanja s monoklonskim antitijelima, omogućuje identifikaciju specifičnih antigena površinu, čime se dopušta tipizacija klonova (razlikuje, na primjer, monoklonsku ekspanziju B ili CD5 + u LLC).

Interpretativne bilješke imunofenotipske analize

U limfoidnim leukemijama određivanje imunofenotipa dopušta karakterizaciju limfocita: s citofluorimetrijom identificirano je podrijetlo limfoblasta (razlikuje B stanice od T). CLL izražava neke površinske antigene kao što su CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 itd. Štoviše, citometrija omogućuje demonstraciju prisutnosti površinskog Ig i monoklonalne ekspresije u limfoidnim leukemijama (primjer: sve stanice eksprimiraju samo lake lance tipa Ig ili samo tip λ). Stanice tumora odgovaraju maloj subpopulaciji B stanica koje eksprimiraju imunoglobulin M (IgM) i imunoglobulin D (IgD) ili CD5 + antigen povezan s T klonovima na staničnoj površini.
Neki specifični antigeni mijeloidne loze, kao što su CD13, CD33, CD41 itd. korišteni su za dijagnosticiranje AML : određivanje imunofenotipa korištenjem monoklonskih antitijela pokazuje više ili manje specifične površinske i / ili citoplazmatske markere, što omogućuje identificiranje različitih stadija stanične diferencijacije.

Citogenetička i molekularna analiza

U laboratoriju se ispituju kromosomi, geni i ekspresija transkripata, uzetih iz krvnih stanica, koštane srži ili limfnih čvorova, kako bi se utvrdio tip leukemije.

Konvencionalna citogenetička analiza (rekonstrukcija kariotipa): istraživanje koje otkriva prisutnost kromosomskih abnormalnosti u patološkim stanicama. Ova analiza prepoznaje "primarne" anomalije (prisutne u svim abnormalnim stanicama), odgovorne za rane faze transformacije. Identificira "sekundarne" promjene odgovorne za faze klonalne evolucije. Mora identificirati lezije koje nisu relevantne za patogenezu bolesti, jer je to jednostavan izraz genetske nestabilnosti.
Molekularna citogenetska analiza : FISH (fluorescentna in situ hibridizacija) je istraživanje koje kombinira citogenetičku ekspertizu i molekularne tehnike. Probe označene fluorokromima omogućuju detektiranje u kromosomima ili u međufaznim jezgrama prisutnosti DNA slijeda reda veličine između desetaka i stotina Kb.
Tehnike molekularne biologije : PCR (osjetljiva analitička tehnika, koja detektira prisutnost "rijetkih" stanica), RT-PCR (PCR prethodi reverzna transkripcija) itd.

Interpretativne bilješke o citogenetskoj i molekularnoj analizi

Za dijagnozu kronične mijeloične leukemije neophodni su citogenetski testovi. Philadelphia kromosom se može detektirati u 90-95% slučajeva CML-a. Korištenje FISH (fluorescentna in situ hibridizacija) korištenjem specifičnih proba za BCR i ABL gene, omogućuje kvantificiranje pozitivnog Ph klona. RT-PCR analiza definira tip BCR / ABL transkripta. Konkretno, detaljna analiza tri različita transkripta (p210, p190, p230), dakle različitih anomalnih proteina, dopustila je dokumentirati da su oni češće povezani s različitim fenotipovima bolesti: p210 - česti u CML, rijetki u ALL ; p190 - česta u ALL, rijetko u CML, rijetko u AML; p230 - CML s izraženom prisutnošću populacije zrelog granulocita.
AML karakteriziraju brojne kromosomske anomalije koje su bile i ostaju identificirane: one omogućuju, na poseban način, razlikovanje de novo leukemija (s primitivnim početkom) od sekundarnih. Citogenetičke i molekularne promjene stoga predstavljaju preciznu referencu za identificiranje specifičnih markera različitih tipova AML-a, koji su važni za dijagnozu i prognostičke implikacije.
Citogenetska analiza LLA otkriva prisutnost klonalnih kromosomskih aberacija u 90% bolesnika. 30-50% oblika ALL ima pseudodiploidni kariotip, dok 30% ima hiperdiploidnu strukturu (promjene u broju kromosoma). Najčešće se susreću strukturne aberacije: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
Citogenetske abnormalnosti pronađene u CLL-u uključuju: +12 (trisomija kromosoma 12 prisutna u 25% slučajeva), 14q +, strukturne promjene kromosoma 13, 11, 6, 17 (posebno, brisanje dugog kraka kromosoma 13, 6 i 11 i brisanje kratkog kraka kromosoma 17). Među biološkim čimbenicima koji su se pojavili identificirali smo: mutaciju gena koja regulira proizvodnju Ig, ekspresiju ZAP-70 proteina (tirozin kinaza izražena u normalnim T limfocitima: jedna od njegovih mutacija dovodi do lošije prognoze), p53 onkogen.
U ALL, abnormalnosti koje se obično nalaze su: translokacija t (8; 21) između kromosoma 8 i 21, koja određuje porijeklo molekularnog markera nazvanog AML1 / ETO; t (15; 17) i molekularnu mutaciju PML / RAR alfa; promjene koje uključuju kromosomski pojas 11q23 i kromosom 3.

Liječnik tijekom formuliranja dijagnoze može propisati i druge analize u odnosu na pojavu simptoma i vrstu leukemije. Ovi testovi mogu biti povezani, na primjer, s rendgenskim snimanjem prsnog koša i ultrazvukom trbuha kako bi se naglasio oticanje limfnih čvorova ili drugi simptomi, kao što je povećanje veličine jetre ili slezene.